Door medicijnen geïnduceerde slaapendoscopie en hoe Europese KNO-klinieken vaststellen waar uw luchtweg dichtvalt

Wat een slaapendoscopie onder medicatie inhoudt en waarom je KNO-arts die heeft voorgesteld

Slaapendoscopie onder medicatie is een korte procedure waarbij een anesthesist je sedatie geeft tot je in een slaapachtige toestand bent. Vervolgens brengt een KNO-arts een dunne camera via je neus in om je luchtweg in realtime te zien dichtklappen. Dit is het enige routinematige onderzoek dat laat zien waar je keel dichtgaat terwijl je slaapt, en niet alleen hoe vaak je stopt met ademen.

Een slaaponderzoek (polysomnografie in een laboratorium of een slaapapneutest thuis) geeft je de apneu-hypopneu-index (AHI): het aantal ademstops per uur. Het kan niet aangeven of de blokkade zich achter je zachte gehemelte, bij de tongbasis of bij je strotklepje bevindt. Dat onderscheid bepaalt of een operatie, een hulpmiddel in de mond of een hulpmiddel in de neus de verstandigste volgende stap is. Onze gids over wat je kunt verwachten tijdens een eerste bezoek aan een slaapkliniek beschrijft welke onderzoeken hieraan voorafgaan.

De benamingen verschillen in Europa: slaapendoscopie in Nederlandse en Belgische klinieken, Schlafendoskopie of medikamenteninduzierte Schlafendoskopie in Duitsland, somnoscopie of endoscopie du sommeil in Frankrijk en sleep nasendoscopy in sommige Britse afdelingen. In het Europese standpuntdocument uit 2014 werd de term "drug-induced sedation endoscopy" gebruikt. Je specialist is een keel-, neus- en oorarts: ENT in het Engels, NKO of KNO in het Nederlands, HNO in het Duits en ORL in het Frans.

Of je een medicamenteus geïnduceerde slaapendoscopie aangeboden krijgt, hangt af van het land waar je woont

De toegang tot DISE verschilt sterk in Europa, en je woonplaats voorspelt je zorgtraject beter dan je symptomen. Twee patiënten met identieke AHI-scores, de een in Gent en de ander in Manchester, krijgen waarschijnlijk een heel andere behandeling.

In een onderzoek uit 2018 in European Archives of Oto-Rhino-Laryngology werden 117 Belgische en 181 Britse respondenten vergeleken: 72,9% van de Belgische KNO-artsen gebruikte DISE bij slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen, tegenover 26,1% in Engeland. Belgische artsen beoordeelden het nut ervan met een 4,6 op 5, Britse artsen met een 2,95 op 5.

Ook Duitsland scoort laag. In 2023 gepubliceerde landelijke gegevens over ziekenhuisdeclaraties telden in 2021 2.765 DISE-procedures in Duitse ziekenhuizen, slechts 2,1% van de 60.451 OSA-opnames dat jaar. Meer dan de helft (52,6%) vond plaats in ziekenhuizen met meer dan 800 bedden. Een specifieke procedurecode (OPS 1-611.01) werd pas in januari 2021 ingevoerd.

Ook de rapportage verschilt sterk. Uit hetzelfde onderzoek uit 2018 bleek dat 60,8% van de Belgische artsen het VOTE-systeem gebruikte en 12,1% helemaal geen systeem, terwijl 62,2% van de Britse artsen geen formeel systeem gebruikte en 29,7% de oudere classificatieschaal van Croft-Pringle. Ook de sedatie verschilt: propofol via een doelgestuurde infusie (TCI) bij 43,0% van de Belgische artsen, tegenover 8,1% in het VK, en propofol met midazolam bij 48,6% van de Britse artsen, tegenover 13,0% in België.

De drie behandelproeven die niemand u vertelt

De manoeuvres die worden uitgevoerd terwijl u slaapt, zijn in feite drie behandelproeven, en de resultaten bepalen welk hulpmiddel u aangeboden krijgt. Interventionele DISE wordt zelden aan patiënten uitgelegd, terwijl dit het nuttigste onderdeel van de procedure is.

De proef met de nasofaryngeale tube levert het duidelijkste gepubliceerde bewijs op. Bij een interventionele DISE-studie met 41 patiënten met OSA, gepubliceerd in het Journal of Clinical Sleep Medicine in 2017, leidde een nasofaryngeale luchtweg tot ten minste gedeeltelijke verbetering van de collaps bij 74% van de patiënten met obstructie op meerdere niveaus en tot volledige opheffing ervan bij 35%. Bij geïsoleerde collaps van het gehemelte verdwenen de apneus wanneer de tube op zijn plaats zat.

Dat is belangrijk, omdat het een test in de operatiekamer is van het mechanisme dat een zachte intranasale stent gebruikt. Back2Sleep is een CE-gecertificeerde zachte siliconen neus-stent van klasse I die de neusluchtweg tijdens het slapen openhoudt en zonder recept verkrijgbaar is tegen snurken en lichte tot matige obstructieve slaapapneu. Als je DISE anteroposterieure collaps van het velum laat zien in plaats van volledige concentrische collaps, is dat het fenotype waarop deze categorie zich richt.

VOTE, NOHL en je eigen verslag begrijpen

VOTE is het Europese standaardmodel voor verslaglegging, maar bevat helemaal geen onderdeel voor de neus. De Second European Position Consensus Meeting on DISE nam VOTE in 2017 aan, maar erkende daarbij dat er geen universele consensus bestaat over de scoremethode.

DISE-resultaten uitgelegd in begrijpelijke taal

De VOTE-classificatie beoordeelt vier niveaus: het velum (zacht gehemelte), de orofarynx (laterale farynxwanden en amandelen), de tongbasis en de epiglottis. Voor elk niveau wordt de mate van obstructie (geen, gedeeltelijk, volledig) en de richting (anteroposterieur, lateraal of concentrisch) aangegeven. Alleen "VOTE 2" zegt weinig. Het gaat erom om welk niveau het gaat, hoe ernstig de obstructie is en in welke richting die optreedt.

Als je neus een belangrijke bijdrage levert, kan een verslag dat alleen VOTE gebruikt dit letterlijk niet vastleggen. Precies daarom bestaat de NOHL-classificatie in Europa. Als je vermoedt dat neusademhaling het probleem is, lees dan over collaps van de neusklep en hoe vaak dit over het hoofd wordt gezien. Vraag vervolgens of naast VOTE ook NOHL of een neusonderzoek is toegepast.

Ook de reproduceerbaarheid van DISE-verslagen is slechts redelijk tot matig. In een studie uit 2024 in Sleep & Breathing beoordeelden vijf geblindeerde onderzoekers 123 patiënten. De Fleiss-kappa was 0.32-0.59 voor VOTE en 0.23-0.49 voor het PTLTbE-systeem. De beste overeenstemming betrof de graad van velumcollaps (kappa 0.59). Een tweede endoscopist kan je video anders beoordelen. Vraag daarom om de opname voordat je instemt met een onomkeerbare operatie.

Wat DISE je niet kan vertellen en wanneer het niets verandert

DISE verandert de behandelkeuze bij minder dan de helft van de patiënten, maar op weinig pagina's die de procedure promoten staat dat erbij. Uit de meta-analyse uit 2019 in Cureus van 1,247 patiënten bleek dat DISE het behandelplan veranderde bij in totaal 43.69% (95% BI 33.84-53.54): 54.01% bij volwassenen tegenover 25.87% bij kinderen.

Bij volwassenen waren mandibulaire repositieapparaten de behandeling die het vaakst werd toegevoegd (28.1%), en een operatie aan het zachte gehemelte de behandeling die het vaakst werd geschrapt (19.9%), volgens dezelfde analyse uit 2019 in Cureus. Een van de meest voorkomende effecten van DISE in de praktijk is dat mensen afzien van een operatie aan het gehemelte en voor een hulpmiddel kiezen.

Ook het bewijs voor de resultaten is bescheiden. Een studie uit 2020 in het Journal of Otolaryngology - Head & Neck Surgery vergeleek een operatie aan de tongbasis op basis van DISE (n=48) met planning aan de hand van de Müller-manoeuvre terwijl de patiënt wakker was (n=47): 45.8% tegenover 42.6% succes, p=0.748, geen significant voordeel. DISE ontdekte wel ernstige retrolinguale collaps bij 84.9% van de patiënten, tegenover 35.8% met wakkere fiberoptische nasendoscopie in combinatie met de Müller-manoeuvre. De methode spoort dus veel meer gevallen op.

Er blijven twee kanttekeningen. Slaap onder sedatie is niet hetzelfde als natuurlijke slaap; dat is de belangrijkste wetenschappelijke kritiek op de test. Daarom adviseren gepubliceerde Europese technieken lichte, stapsgewijs getitreerde sedatie in plaats van diepe anesthesie (Healthcare (Basel), 2019). En een onduidelijke uitslag is legitiem: soms bevestigt de video het behandelplan dat je al had.

Veelgestelde vragen