Verständnis des erhöhten Schlafapnoe-Risikos nach einer Rückenmarksverletzung
Eine Rückenmarksverletzung erhöht das Schlafapnoe-Risiko durch Veränderungen der Atemwege und Atmung
Eine Rückenmarksverletzung verändert nachts das Zusammenspiel von Atemwegen, Atemmuskulatur und dem Atemantrieb des Gehirns. Dadurch werden die Untersuchung auf Schlafapnoe und ihre Behandlung zu einem wichtigen Bestandteil der Rehabilitationsversorgung.
Warum das Schlafapnoe-Risiko nach einer Rückenmarksverletzung steigt
Schlafapnoe und Rückenmarksverletzungen sind eng miteinander verbunden – weit stärker, als die meisten Patienten oder Angehörigen erkennen. Laut einer 2018 in den Physical Medicine and Rehabilitation Clinics veröffentlichten Übersichtsarbeit auf dem neuesten Stand der Forschung (PMC6688981) treten schlafbezogene Atemstörungen bei Menschen mit Rückenmarksverletzung oder -erkrankung drei- bis viermal häufiger auf als in der Allgemeinbevölkerung. Bei vielen Patienten beginnen die Atemstörungen während des Schlafs innerhalb weniger Wochen nach der Verletzung und verschwinden nicht allein durch Rehabilitation.
Die Schlafposition ist ein wesentlicher Teil der Erklärung. Viele Rollstuhlnutzer und bettlägerige Patienten verbringen den größten Teil der Nacht wegen Transfers, zur Vorbeugung von Druckgeschwüren oder schlicht deshalb in Rückenlage, weil sie sich nicht mehr selbstständig drehen können. Schlafen in Rückenlage trägt nachweislich zum Kollaps der Atemwege bei. Unser Leitfaden zu Schlafapnoe und Positionstherapie erklärt, warum dieser eine Faktor so wichtig ist – und bei jemandem, der sich um drei Uhr morgens nicht auf die Seite drehen kann, gilt das umso mehr.
- Schlafbezogene Atemstörungen betreffen die Mehrheit der Menschen mit einer Verletzung des Halsmarks und beginnen häufig innerhalb des ersten Monats.
- Das Schlafen in Rückenlage, das für viele Pflegeroutinen erforderlich ist, erhöht unabhängig davon das Risiko obstruktiver Atemereignisse.
- Die Erkrankung wird häufig übersehen, weil die Tagesmüdigkeit oft der Verletzung selbst und nicht dem gestörten Schlaf zugeschrieben wird.
Obstruktive und zentrale Schlafapnoe bei Rückenmarksverletzungen erklärt
Schlafapnoe nach einer Rückenmarksverletzung kann obstruktiv, zentral oder eine Kombination aus beidem sein. Welche Form auftritt, hängt maßgeblich davon ab, wo sich die Verletzung im Rückenmark befindet. Eine obstruktive Schlafapnoe entsteht, wenn Weichgewebe im hinteren Rachenraum während des Schlafs kollabiert. Nach einer Rückenmarksverletzung wird sie wahrscheinlicher, weil die Muskeln, die normalerweise die oberen Atemwege offen halten – einschließlich der Zungen- und Rachenmuskulatur –, zusammen mit allen Körperfunktionen unterhalb der Verletzung an Muskeltonus verlieren können.
Eine zentrale Schlafapnoe ist etwas anderes: Das Gehirn sendet vorübergehend überhaupt kein Signal zum Atmen. Laut derselben Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2018 stehen höhere, vollständigere Verletzungen der Halswirbelsäule stärker mit einer gestörten Chemoreflexempfindlichkeit, einer niedrigeren Weckschwelle und autonomen Veränderungen in Verbindung, die den Atemantrieb des Gehirns beeinflussen können. Eine 2023 in der Fachzeitschrift SLEEP veröffentlichte Studie ergab, dass bei tetraplegischen Patientinnen und Patienten in 4,3 % der Fälle eine vorwiegend zentrale Schlafapnoe und in 8,4 % der Fälle irgendeine Form einer zentralen Schlafapnoe auftrat, während obstruktive Ereignisse 9- bis 18-mal häufiger waren als zentrale. Dieser Unterschied ist klinisch relevant: Ein Gerät, das lediglich die Nase öffnet, kann ein zentrales Ereignis nicht beheben, denn das Problem ist keine blockierte Atemwegspassage, sondern eine Unterbrechung des Signals zum Atmen.
Eine der wenigen europäischen Daten zu dieser Bevölkerungsgruppe stammt aus einer Studie aus dem Jahr 2002 in der Fachzeitschrift Spinal Cord. Forschende eines Schlaflabors in Bern, Schweiz, stellten bei 55 % der untersuchten tetraplegischen Männer und 20 % der untersuchten tetraplegischen Frauen ein Schlafapnoe-Syndrom fest, definiert als ein respiratorischer Störungsindex von mindestens 15 und ein Apnoe-Index von mindestens 5. Diese Überschneidung von obstruktiven und zentralen Ereignissen ist nicht einzigartig bei Rückenmarksverletzungen. Unser Artikel über die Überschneidung von zentraler und obstruktiver Schlafapnoe bei Menschen mit Herzinsuffizienz erklärt ein ähnliches Muster bei einer anderen Erkrankung; das zugrunde liegende diagnostische Prinzip ist in beiden Fällen dasselbe: Obstruktive und zentrale Schlafapnoe lassen sich anhand der Symptome allein nicht zuverlässig unterscheiden.
- Die Höhe der Verletzung beeinflusst das Verhältnis zwischen obstruktiven und zentralen Ereignissen; höhere, vollständigere Verletzungen der Halswirbelsäule gehen mit einem höheren Risiko für eine zentrale Schlafapnoe einher.
- Obstruktive Ereignisse sind insgesamt deutlich häufiger, aber eine zentrale Schlafapnoe kann ohne Untersuchung nicht ausgeschlossen werden.
- Ein Nasengerät behandelt ausschließlich den obstruktiven Mechanismus, niemals den zentralen.
Schlafapnoe-Symptome nach einer Rückenmarksverletzung erkennen
Schlafapnoe-Symptome nach einer Rückenmarksverletzung werden häufig verwechselt mit den üblichen Folgen der Verletzung, was ein wichtiger Grund dafür ist, dass die Erkrankung unerkannt bleibt. Lautes Schnarchen, von einer Pflegekraft oder dem Partner beobachtete Atempausen, morgendliche Kopfschmerzen, nicht erholsamer Schlaf und Tagesmüdigkeit, die über die typische Müdigkeit nach einer Verletzung hinausgeht, sollten einem Rehabilitationsarzt mitgeteilt werden. Eine 2014 im Journal of Clinical Sleep Medicine veröffentlichte und von der American Academy of Sleep Medicine hervorgehobene Studie ergab, dass 77 % der untersuchten Menschen mit Rückenmarksverletzung an einer symptomatischen schlafbezogenen Atmungsstörung litten und 92 % insgesamt über eine schlechte Schlafqualität berichteten.
Screening-Instrumente wie der Berlin-Fragebogen können dabei helfen festzustellen, wer eine umfassende Schlafuntersuchung benötigt. Sie wurden jedoch nicht speziell für die SCI-Population entwickelt und können Symptome bei Menschen unzureichend erfassen, die sich nicht selbst umlagern oder Müdigkeit nicht auf die übliche Weise beschreiben können. Anschließend erfolgt die Diagnose durch objektive Tests: Ein Schlafapnoe-Test zu Hause kann bei manchen Patientinnen und Patienten mit eindeutigen obstruktiven Symptomen geeignet sein. Eine vollständige nächtliche Polysomnografie im Schlaflabor wird jedoch generell für alle Personen mit Tetraplegie oder jedem Verdacht auf einen zentralen Anteil bevorzugt, da Geräte für zu Hause nicht dafür ausgelegt sind, obstruktive und zentrale Ereignisse zuverlässig zu unterscheiden.
Schlaflabore bieten zunehmend Unterstützung beim Transfer, verstellbare Betten und in der Lagerung von Rollstuhlnutzerinnen und Rollstuhlnutzern geschultes Personal an. Dadurch entfällt eine der früheren Hürden bei der Untersuchung. Die wichtigste Botschaft für Patientinnen, Patienten und Betreuungspersonen ist klar: Gehen Sie nicht davon aus, dass Müdigkeit „einfach dazugehört“, ohne zuvor eine behandelbare schlafbezogene Atmungsstörung auszuschließen.
- Schnarchen, beobachtete Atemaussetzer und morgendliche Kopfschmerzen sind Warnzeichen, die eine Überweisung rechtfertigen und nicht einfach als gegeben hingenommen werden sollten.
- Schlafapnoe-Tests zu Hause eignen sich für unkomplizierte obstruktive Fälle; eine Polysomnografie im Schlaflabor wird immer dann bevorzugt, wenn eine zentrale Apnoe möglich ist.
- Moderne Schlaflabore sind zunehmend darauf eingestellt, Rollstuhlnutzerinnen und Rollstuhlnutzer sowie Menschen mit eingeschränkter Mobilität zu versorgen.
Behandlungsoptionen für Schlafapnoe nach einer Rückenmarksverletzung
Die Behandlung einer Schlafapnoe nach einer Rückenmarksverletzung hängt sowohl vom Schweregrad als auch vom bei der Untersuchung bestätigten Apnoetyp ab. Eine mittelschwere bis schwere obstruktive Schlafapnoe, jeder zentrale Anteil und die meisten Fälle von Tetraplegie erfordern eine druckbasierte Therapie unter der Aufsicht einer Rehabilitationsärztin oder eines Rehabilitationsarztes. Angesichts der damit verbundenen kardiovaskulären Risiken ist diese Therapie in der Regel unverzichtbar. Bei leichteren, lageabhängigen oder rein obstruktiven Schnarchbeschwerden gibt es Optionen mit geringerem Aufwand, die nach einer Diagnose und dem Ausschluss schwerwiegenderer Ursachen mit einer Ärztin oder einem Arzt besprochen werden sollten.
| Option | Funktionsweise | Am besten geeignet für | Erforderliche Handgeschicklichkeit | Wichtiger Aspekt |
|---|---|---|---|---|
| CPAP / BiPAP | Druckluft über Maske und Schlauch hält die Atemwege offen; BiPAP mit volumengesicherter Druckunterstützung kann auch bei schwachen Atemmuskeln helfen | Mittelschwere bis schwere OSA, zentrale Apnoe, die meisten Fälle von Tetraplegie | Hoch, nächtliches Anlegen und Anpassen der Maske | Therapie der ersten Wahl und häufig Bestandteil der Rehabilitationsversorgung; möglicherweise ist die Hilfe einer Betreuungsperson erforderlich |
| Lagerungstherapie | Fördert das Schlafen in Seitenlage, um einen Kollaps der Atemwege in Rückenlage zu verringern | Lageabhängige oder in Rückenlage verschlimmerte obstruktive Apnoe | Gering, aber in der Regel ist eine Betreuungsperson zum Umlagern erforderlich | Allein selten ausreichend, wenn selbstständiges Umlagern nicht möglich ist |
| Intranasale Nasenprothese (z. B. das CE-zertifizierte Medizinprodukt der Klasse I Back2Sleep) | Eine weiche Silikonprothese hält die Nasenlöcher von innen offen; kein Gurt, Schlauch oder Strom erforderlich | Primäres Schnarchen oder bestätigte leichte, lageabhängige obstruktive OSA | Gering, wird einmal vor dem Schlafengehen eingesetzt und muss nachts nicht angepasst werden | Nicht geeignet für zentrale Apnoe oder mittelschwere bis schwere OSA; zunächst ist eine Diagnose erforderlich |
| Externe Nasenpflaster | Ein Klebestreifen hebt die äußere Nasenhaut an, um die Nasenlöcher zu erweitern | Schnarchen oder sehr leichte, ausschließlich nasale Obstruktion | Gering; zur einmaligen Anwendung | Die Wirkung ist auf den äußeren Nasenbereich beschränkt; bei einer schiefen Nasenscheidewand weniger nützlich |
| Stimulation des Hypoglossusnervs | Ein implantiertes Gerät stimuliert beim Einatmen die Zungenmuskulatur | Für Patienten mit Rückenmarksverletzung und mittelschwerer OSA, die CPAP nicht vertragen, noch in der Erprobung | Keine nächtliche Anwendung erforderlich; chirurgischer Eingriff notwendig | Neue Option, die in der aktuellen Forschung zu Rückenmarksverletzungen als zukünftige Möglichkeit genannt wird |
Herausforderungen bei der CPAP-Treue mit eingeschränkter Handfunktion
CPAP bleibt nach einer Rückenmarksverletzung die empfohlene Behandlung der ersten Wahl bei mittelschwerer bis schwerer oder zentraler Schlafapnoe. Die nächtliche Anwendung ist jedoch ein echtes Problem, wenn die Hand- oder Armfunktion beeinträchtigt ist. Untersuchungen zur CPAP-Nutzung nach einer Rückenmarksverletzung haben ergeben, dass viele Anwender Schwierigkeiten haben, mit aufgesetzter Maske einzuschlafen, und dass Maskenbeschwerden häufig als Grund für den Abbruch der Nutzung genannt werden. Für jemanden mit Tetraplegie ist ein verrutschter Gurt oder ein geknickter Schlauch keine kleine Unannehmlichkeit; es kann bedeuten, wach liegen zu bleiben, ohne ihn selbstständig beheben zu können.
Deshalb empfehlen Ärzte, die mit dieser Patientengruppe arbeiten, häufig eine Nasenmaske statt einer sperrigeren Vollgesichts- oder oro-nasalen Maske als Ausgangspunkt. Eine Nasenmaske hat weniger Teile, sitzt nach der Anpassung sicherer und muss seltener mitten in der Nacht korrigiert werden als eine Maske, die Mund und Nase gemeinsam bedeckt. Eine Schulung der Pflegepersonen vor der Entlassung aus dem Krankenhaus zur Anpassung der Maske, zur Gurtspannung und zur Schlauchführung verbessert außerdem deutlich, wie viele Patienten das Gerät über die ersten Wochen hinaus weiterverwenden.
- Eingeschränkte Hand- oder Armfunktion ist ein häufiger, zu wenig beachteter Grund dafür, dass die CPAP-Treue bei Menschen mit Rückenmarksverletzung abnimmt.
- Nasenmasken sind für Menschen, die ihre Ausrüstung über Nacht nicht selbst anpassen können, im Allgemeinen leichter zu handhaben als Vollgesichtsmasken.
- Eine Schulung der Pflegepersonen vor der Entlassung verbessert die langfristige CPAP-Nutzung messbar.
Wann ein Nasenstent in die Versorgung von Schlafapnoe nach einer Rückenmarksverletzung passt
Ein weicher, CE-zertifizierter Nasenstent der Klasse I wie Back2Sleep kann bei einer bestimmten, enger gefassten Teilgruppe dieser Population sinnvoll sein, mit einem Reha-Arzt darüber zu sprechen: Menschen, deren Untersuchung primäres Schnarchen oder eine leichte, lageabhängige obstruktive Schlafapnoe bestätigt – nicht eine zentrale Apnoe und keine mittelschwere bis schwere Erkrankung. Der Stent wird in die Nasenlöcher eingesetzt, um die Nasenwege die ganze Nacht offen zu halten, ganz ohne Gurt, Schlauch, Maske oder Strom. Für jemanden, der Schwierigkeiten hat, eine CPAP-Maske oder einen Schlauch selbstständig neu zu positionieren, ist diese Einfachheit in den Nächten, in denen eine vollständige Drucktherapie nicht toleriert wird, ein echter praktischer Vorteil.
Bei Personen mit bestätigter mittelschwerer bis schwerer oder zentraler Schlafapnoe ersetzt er keinesfalls ein verschriebenes CPAP- oder BiPAP-Gerät. Bei einem zentralen Ereignis funktioniert er überhaupt nicht, da sein Wirkmechanismus ausschließlich eine körperliche Verengung der Atemwege behandelt. Er wird in Europa ohne Rezept direkt an Verbraucher verkauft und ein Starterset umfasst vier Größen. Daher sollte er eher als leichter anzuwendende Option für den milden Bereich oder als Ergänzung für Nächte betrachtet werden, in denen kein maskenbasiertes Gerät getragen wird, und nicht als eigenständige Erstlinientherapie.
- Ein Nasenstent kann bei bestätigter leichter, lageabhängiger obstruktiver Schlafapnoe oder ausschließlich bei primärem Schnarchen geeignet sein, und zwar erst nach einer Schlafuntersuchung.
- Das Design ohne Gurte und Schläuche bietet Menschen, die CPAP-Geräte nicht selbst anpassen können, einen echten Vorteil bei der Fingerfertigkeit.
- Dies sollte zusammen mit den Testergebnissen mit einem Rehabilitationsarzt besprochen und niemals anstelle einer Untersuchung ausgewählt werden.
Gut leben mit Schlafapnoe nach einer Rückenmarksverletzung
1Frühzeitig um eine Schlafuntersuchung bitten
Bitten Sie im Rahmen der routinemäßigen Rehabilitationsnachsorge um eine Überweisung zur Polysomnografie, insbesondere bei Tetraplegie, statt abzuwarten, bis die Symptome schwerwiegend werden.
2Lagerung überdenken, soweit es die Druckstellenprophylaxe erlaubt
Besprechen Sie mit Ihrem Behandlungsteam Seitenlagerungsoptionen, Lagerungskeile oder Umlagerungspläne, die die Zeit in Rückenlage verkürzen, ohne die Hautintegrität zu beeinträchtigen.
3Eine von einer Pflegeperson unterstützte Routine für die Geräteversorgung etablieren
Wenn Sie CPAP oder BiPAP verwenden, schulen Sie eine Pflegeperson in der richtigen Spannung der Gurte, der Schlauchführung und schnellen Lösungen, damit eine verrutschte Maske nicht zu einer verlorenen Therapienacht führt.
4Auf Warnsymptome achten und erneut untersuchen lassen
Morgendliche Kopfschmerzen, beobachtete Atemaussetzer oder eine neu auftretende Tagesschläfrigkeit sollten zeitnah ärztlich abgeklärt werden. Schlafapnoe wurde außerdem nach anderen neurologischen Ereignissen mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko in Verbindung gebracht. Unser Beitrag über das Screening von Schlaganfallüberlebenden auf Schlafapnoe zeigt, warum dieselbe Bedeutung besteht, wenn eine neurologische Verletzung das Apnoerisiko erhöht.
5Eigene Daten erfassen
Führen Sie ein einfaches Schlaftagebuch und verwenden Sie, sofern Ihr Arzt dies empfiehlt, eine nächtliche Pulsoxymetrie, damit jede Veränderung der Symptome anhand konkreter Informationen und nicht anhand von Vermutungen besprochen werden kann.
Das sagen Back2Sleep-Nutzer
Häufig gestellte Fragen
Warum haben Menschen mit Rückenmarksverletzungen ein höheres Risiko für Schlafapnoe?
Eine Rückenmarksverletzung kann die Muskeln schwächen, die die oberen Atemwege offen halten, den Atemantrieb des Gehirns verändern und viele Patienten aus Gründen der Druckentlastung dazu zwingen, in Rückenlage zu schlafen. Zusammen erhöhen diese Veränderungen laut einer Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2018 (PMC6688981) die Häufigkeit schlafbezogener Atmungsstörungen auf das Drei- bis Vierfache des Werts in der Allgemeinbevölkerung.
Wie viel Prozent der Menschen mit Tetraplegie (Quadriplegie) haben Schlafapnoe?
Die Schätzungen variieren je nach Studie und Vollständigkeit der Verletzung. Eine Schweizer Kohorte aus einem Schlaflabor von 2002 stellte bei 55 % der Männer und 20 % der Frauen mit Tetraplegie ein Schlafapnoe-Syndrom fest, während eine Studie aus dem Jahr 2014 ergab, dass insgesamt 77 % der Menschen mit einer Rückenmarksverletzung unter symptomatischen schlafbezogenen Atmungsstörungen litten.
Ist eine zentrale Schlafapnoe nach einer Rückenmarksverletzung häufiger als eine obstruktive Schlafapnoe?
Nein, obstruktive Ereignisse bleiben weitaus häufiger. Eine Studie aus dem Jahr 2023 in der Zeitschrift SLEEP ergab, dass obstruktive Apnoe bei tetraplegischen Patientinnen und Patienten 9- bis 18-mal häufiger auftrat als zentrale Apnoe. Eine zentrale Schlafapnoe trat jedoch in etwa 8,4 % der Fälle auf und erfordert eine gesonderte Untersuchung.
Kann CPAP von jemandem mit eingeschränkter Handfunktion oder Lähmung angewendet werden?
Ja, und sie bleibt die Therapie der ersten Wahl bei mittelschwerer bis schwerer oder zentraler Schlafapnoe. Die Therapietreue ist jedoch schwieriger, wenn die Handfunktion eingeschränkt ist und Masken oder Schläuche nicht angepasst werden können. Daher empfehlen Ärztinnen und Ärzte häufig Nasenmasken statt Vollgesichtsmasken sowie eine Schulung der Betreuungspersonen im Umgang mit den Geräten vor der Entlassung aus dem Krankenhaus.
Verschlimmert das Schlafen auf dem Rücken die Schlafapnoe nach einer Rückenmarksverletzung?
Ja, die Rückenlage ist nachweislich ein unabhängiger Faktor für obstruktive Ereignisse, und viele Menschen mit einer Rückenmarksverletzung schlafen aufgrund von Transfers und der Vorbeugung von Druckgeschwüren notwendigerweise auf dem Rücken. Soweit es die Druckstellenversorgung zulässt, können eine Seitenlage oder Keile helfen. Fragen Sie Ihr Behandlungsteam, was für Sie sicher ist.
Wie wird Schlafapnoe bei jemandem mit einer Rückenmarksverletzung diagnostiziert?
Die Diagnose beginnt mit Fragebögen zur Früherkennung und einer Überprüfung der Symptome und geht anschließend zu objektiven Untersuchungen über. Ein Schlafapnoe-Test zu Hause kann für einfache obstruktive Fälle geeignet sein, aber bei Tetraplegie oder einem vermuteten zentralen Anteil wird im Allgemeinen eine Polysomnografie im Schlaflabor bevorzugt, da Geräte für zu Hause die beiden Formen nicht zuverlässig unterscheiden können.
Welche Alternativen zu CPAP gibt es bei Schlafapnoe für Menschen mit Behinderungen?
Die Optionen hängen vom Schweregrad und der Art ab. Eine zentrale oder mittelschwere bis schwere obstruktive Apnoe erfordert weiterhin eine PAP- oder BiPAP-Therapie. Bei bestätigter leichter, lageabhängiger obstruktiver Apnoe oder primärem Schnarchen können ein Nasenstent ohne Riemen, eine Positionstherapie oder selbstklebende Nasenstreifen als weniger aufwendige Optionen infrage kommen, die mit einer Ärztin oder einem Arzt besprochen werden sollten.
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