Endoscopia del sonno indotta da farmaci e come le cliniche otorinolaringoiatriche europee individuano il punto in cui collassa la tua via aerea
Come l’endoscopia del sonno indotta da farmaci mostra esattamente dove collassano le tue vie aeree e perché la disponibilità varia in Europa
Il tuo specialista ORL vuole sedarti e filmare le tue vie aeree. Ecco cosa succede, cosa significa il punteggio e come influisce sulla scelta del trattamento.
Cos’è l’endoscopia del sonno indotta da farmaci e perché te l’ha proposta il tuo specialista ORL
L’endoscopia del sonno indotta da farmaci è una procedura breve in cui un anestesista ti seda fino a portarti in uno stato simile al sonno e un chirurgo ORL introduce una sottile telecamera nel naso per osservare in tempo reale il collasso delle vie aeree. È l’unico esame di routine che mostra dove si chiude la gola mentre dormi, non soltanto quanto spesso smetti di respirare.
Uno studio del sonno (polisonnografia in laboratorio o test domiciliare per l’apnea del sonno) fornisce l’indice di apnea-ipopnea (AHI), cioè il numero di pause respiratorie all’ora. Non può indicare se l’ostruzione si trova dietro il palato molle, alla base della lingua o a livello dell’epiglottide. Questa distinzione aiuta a stabilire se il passo successivo più indicato sia un intervento chirurgico, un dispositivo orale o un dispositivo nasale. La nostra guida a cosa succede alla prima visita in un centro del sonno illustra gli esami che precedono questo.
I nomi variano in Europa: slaapendoscopie nelle cliniche olandesi e belghe, Schlafendoskopie o medikamenteninduzierte Schlafendoskopie in Germania, somnoscopie o endoscopie du sommeil in Francia e nasendoscopia del sonno in alcuni reparti del Regno Unito. Nel documento europeo di posizione del 2014 si usava l’espressione "endoscopia in sedazione indotta da farmaci". Il tuo specialista è un otorinolaringoiatra: ENT in inglese, NKO o KNO in olandese, HNO in tedesco, ORL in francese.
- La DISE mappa il punto del collasso. La polisonnografia conta soltanto gli eventi.
- La sedazione è necessaria perché non è possibile eseguire l’endoscopia mentre dormi davvero.
- Cerca slaapendoscopie, Schlafendoskopie o somnoscopie nei tuoi documenti.
La possibilità che ti venga proposta un’endoscopia del sonno indotta da farmaci dipende dal Paese in cui vivi
L’accesso alla DISE è disomogeneo in Europa e la geografia influisce sul percorso più dei sintomi. È probabile che due pazienti con punteggi AHI identici, uno a Gand e l’altro a Manchester, ricevano trattamenti completamente diversi.
Un sondaggio del 2018 pubblicato su European Archives of Oto-Rhino-Laryngology ha confrontato 117 rispondenti belgi e 181 britannici: il 72.9% dei medici otorinolaringoiatri belgi usava la DISE per i disturbi respiratori del sonno, contro il 26.1% in Inghilterra. I medici belgi hanno valutato la sua utilità 4.6 su 5, quelli britannici 2.95 su 5.
Anche la Germania registra una diffusione ridotta. I dati nazionali sulle prestazioni ospedaliere pubblicati nel 2023 su Somnologie hanno contato 2,765 procedure DISE negli ospedali tedeschi nel 2021, appena il 2.1% dei 60,451 ricoveri per OSA di quell’anno. Più della metà (52.6%) è stata eseguita in ospedali con oltre 800 posti letto e un codice procedurale dedicato (OPS 1-611.01) è stato introdotto solo nel gennaio 2021.
Anche le modalità di refertazione differiscono nettamente. Lo stesso sondaggio del 2018 ha rilevato che il 60.8% dei medici belgi usava il sistema VOTE e il 12.1% non usava alcun sistema, mentre il 62.2% dei medici britannici non usava un sistema ufficiale e il 29.7% utilizzava la più datata scala di classificazione Croft-Pringle. Anche la sedazione varia: infusione di propofol a concentrazione controllata (TCI) nel 43.0% della pratica belga contro l’8.1% nel Regno Unito, e propofol con midazolam nel 48.6% della pratica britannica contro il 13.0% in Belgio.
- Le cliniche belghe ricorrono alla DISE circa tre volte più spesso delle cliniche inglesi.
- In Germania la DISE è rara e si concentra nei grandi ospedali.
- La maggior parte dei medici nel Regno Unito non registra una classificazione ufficiale, quindi chiedi come verrà documentato il tuo caso.
Le tre prove di trattamento dal vivo di cui nessuno ti parla
Le manovre eseguite mentre si dorme sono, di fatto, tre prove di trattamento, e i loro risultati determinano quale dispositivo viene proposto. La DISE interventistica viene raramente spiegata ai pazienti, eppure è la parte più utile della procedura.
| Manovra durante la DISE | Cosa simula | Cosa suggerisce un risultato positivo |
|---|---|---|
| Sollevamento del mento / manovra di protrusione mandibolare (morso simulato) | Un dispositivo di avanzamento mandibolare (MAD) o una terapia con dispositivo orale | Le vie aeree possono rispondere allo spostamento in avanti della mandibola |
| Rotazione laterale della testa o del corpo | Terapia posizionale per l’apnea ostruttiva del sonno posizionale in posizione supina | L’ostruzione può migliorare evitando di dormire supini |
| Inserimento di una cannula nasofaringea | Una cannula nasofaringea o uno stent nasofaringeo | Mantenere aperte le vie nasali può alleviare il collasso |
| Titolazione della CPAP durante la sedazione (DISE-PAP) | Terapia a pressione positiva delle vie aeree | Individua la pressione di apertura che elimina il collasso |
La sperimentazione del tubicino nasofaringeo presenta i risultati pubblicati più chiari. In uno studio di DISE interventistica su 41 pazienti con OSA, pubblicato nel Journal of Clinical Sleep Medicine nel 2017, una cannula nasofaringea ha determinato un miglioramento almeno parziale del collasso nel 74% dei pazienti con ostruzione multilivello e la sua completa risoluzione nel 35%. Nei casi di collasso palatale isolato, gli episodi di apnea si sono risolti quando il tubicino era in posizione.
È un dato importante perché si tratta di una prova diretta, in sala operatoria, del meccanismo utilizzato da uno stent intranasale morbido. Back2Sleep è uno stent nasale morbido in silicone, certificato CE come dispositivo di Classe I, che mantiene aperte le vie aeree nasali durante il sonno; è disponibile senza prescrizione per il russamento e l’apnea ostruttiva del sonno da lieve a moderata. Se la tua DISE mostra un collasso anteroposteriore del velo anziché un collasso concentrico completo, questo è il fenotipo a cui si rivolge questa categoria.
- La manovra di avanzamento mandibolare valuta un dispositivo orale, la rotazione laterale la terapia posizionale, mentre un tubicino nasale valuta un dispositivo nasale.
- Chiedi se sono stati eseguiti tutti e tre i test e quali risultati ha dato ciascuno.
- Una risposta positiva al tubicino nasale indica che le vie aeree nasali contribuiscono concretamente al problema.
VOTE, NOHL e come leggere il proprio referto
VOTE è il modello standard europeo di refertazione, ma non include affatto una componente nasale. Nel 2017, il Secondo incontro europeo di consenso sulla posizione riguardo alla DISE ha adottato VOTE, pur riconoscendo che non esiste un consenso universale sui sistemi di classificazione.
I risultati della DISE spiegati in parole semplici
La classificazione VOTE valuta quattro livelli: Velo (palato molle), Orofaringe (pareti faringee laterali e tonsille), base della Lingua ed Epiglottide. Per ciascuno indica il grado di ostruzione (assente, parziale, completa) e la direzione (anteroposteriore, laterale o concentrica). Un semplice «VOTE 2» dice poco. Ciò che conta è quale livello, in che misura e in quale direzione.
| Caratteristica | VOTE | NOHL |
|---|---|---|
| Livelli classificati | Velo, orofaringe, base della lingua, epiglottide | Naso, orofaringe, ipofaringe, laringe |
| Registra il naso | No | Sì, esplicitamente |
| Origine | Adottato come standard europeo di refertazione nel 2017 | Vicini, De Vito e colleghi, Eur Arch ORL 2012 |
| Può essere utilizzato da svegli | Progettato per la valutazione sotto sedazione | Utilizzabile da svegli e durante l’endoscopia del sonno |
| Uso tipico | La maggior parte dei centri europei, soprattutto in Belgio | Quando si sospetta un contributo nasale |
Se il naso contribuisce in modo significativo, un referto basato solo su VOTE non può letteralmente rilevarlo: è proprio per questo che in Europa esiste la classificazione NOHL. Se sospettate che il problema sia la respirazione nasale, leggete il collasso della valvola nasale e quanto spesso non venga riconosciuto, poi chiedete se insieme a VOTE sia stata applicata la classificazione NOHL o effettuata una valutazione nasale.
Anche la riproducibilità dei referti DISE è solo da discreta a moderata. Uno studio del 2024 pubblicato su Sleep & Breathing ha chiesto a cinque esaminatori in cieco di valutare 123 pazienti e ha rilevato un kappa di Fleiss di 0.32-0.59 per VOTE e di 0.23-0.49 per il sistema PTLTbE; l'accordo migliore riguardava il grado di collasso del velo palatino (kappa 0.59). Un secondo endoscopista potrebbe valutare il vostro video in modo diverso, quindi chiedete la registrazione prima di acconsentire a un intervento chirurgico irreversibile.
- Chiedete di valutare il grado e la direzione a ogni livello, non un unico valore riassuntivo.
- VOTE non può rilevare l'ostruzione nasale. NOHL sì.
- L'accordo tra osservatori è da discreto a moderato (Sleep & Breathing, 2024), quindi chiedete il video.
Cosa non può dirti la DISE e quando non cambia nulla
La DISE modifica la decisione terapeutica in meno della metà dei pazienti, e poche pagine che promuovono la procedura lo dicono. La meta-analisi del 2019 pubblicata su Cureus, condotta su 1,247 pazienti, ha rilevato che la DISE ha modificato il piano terapeutico nel 43.69% dei casi complessivi (IC 95% 33.84-53.54): nel 54.01% degli adulti e nel 25.87% dei bambini.
Negli adulti, gli apparecchi di avanzamento mandibolare sono stati il trattamento aggiunto più spesso (28.1%), mentre la chirurgia del palato molle è stata quello più spesso escluso (19.9%), secondo la stessa analisi del 2019 pubblicata su Cureus. Uno degli effetti più comuni della DISE nella pratica è dissuadere le persone dall'intervento al palato e orientarle verso un dispositivo.
Anche le prove sui risultati sono modeste. Uno studio del 2020 pubblicato sul Journal of Otolaryngology - Head & Neck Surgery ha confrontato la chirurgia della base della lingua guidata dalla DISE (n=48) con la pianificazione basata sulla manovra di Müller da svegli (n=47): successo nel 45.8% contro il 42.6%, p=0.748, senza vantaggi significativi. La DISE ha rilevato un collasso retrolinguale grave nell'84.9% dei pazienti, contro il 35.8% con la nasendoscopia a fibre ottiche da svegli associata alla manovra di Müller: consente quindi di vedere molto di più.
Restano due riserve. Il sonno sotto sedazione non è identico al sonno naturale, la principale critica scientifica al test. Per questo le linee guida europee pubblicate sulla tecnica raccomandano una sedazione leggera e titolata, anziché un'anestesia profonda (Healthcare (Basel), 2019). Anche un risultato non conclusivo è legittimo: a volte il video conferma il piano che avevi già.
- Nel complesso, la DISE ha modificato il piano nel 43.69% dei pazienti e nel 54.01% degli adulti (Cureus, 2019).
- La chirurgia della base della lingua guidata dalla DISE non ha mostrato vantaggi significativi rispetto alla pianificazione da svegli (J Otolaryngol Head Neck Surg, 2020).
- Chiedi il referto e il video. Sono documenti che ti appartengono.
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Domande frequenti
Cosa succede durante un’endoscopia del sonno indotta da farmaci?
Un anestesista ti seda con propofol finché non russi o hai un’ostruzione; poi un chirurgo otorinolaringoiatra introduce dal naso un endoscopio flessibile per riprendere le vie aeree. Il chirurgo valuta il collasso a ogni livello ed esegue manovre come il sollevamento del mento o la rotazione della testa. Le tecniche pubblicate indicano una durata dell’osservazione di 15-30 minuti (Healthcare, 2019).
L’endoscopia del sonno indotta da farmaci è dolorosa o pericolosa?
Non è dolorosa. Si rimane sedati per tutta la procedura e la maggior parte dei pazienti non ricorda assolutamente nulla. Sono previste brevi riduzioni dell’ossigeno, perché la procedura provoca intenzionalmente un’ostruzione mentre un anestesista monitora costantemente il paziente. I normali effetti successivi sono un lieve dolore o una sensazione di naso chiuso e qualche ora di stordimento. Discuti in anticipo i tuoi rischi individuali con l’anestesista.
Quanto dura un’endoscopia del sonno? Dovrò pernottare in ospedale?
Nella pratica belga in day hospital si trascorrono circa due ore in ospedale, di cui solo cinque-dieci minuti per l’endoscopia vera e propria, dopo sei ore di digiuno. Si torna a casa lo stesso giorno. La prassi tedesca è diversa: i dati nazionali sulle prestazioni hanno mostrato una degenza ospedaliera media di 4,3 giorni, perché in Germania la DISE è in gran parte una procedura ospedaliera (Somnologie, 2023).
Cosa significa collasso concentrico completo e perché mi esclude da un impianto?
Il collasso concentrico completo significa che il palato molle si chiude contemporaneamente da tutte le direzioni, anziché da davanti a dietro. Uno stimolatore impiantabile del nervo ipoglosso agisce spingendo in avanti la lingua, ma non può riaprire un palato che collassa in modo circolare. È considerato una controindicazione assoluta, sebbene le prove originali derivassero da uno studio condotto ad Anversa nel 2013 su appena 17 pazienti.
Devo fare un’endoscopia del sonno prima di un intervento chirurgico per l’apnea del sonno?
Non sempre. La possibilità che ti venga proposta dipende molto dal paese: il 72,9% dei medici ORL belgi usa la DISE, contro il 26,1% in Inghilterra (European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2018). È particolarmente utile prima di un intervento chirurgico irreversibile. Una metanalisi del 2019 ha rilevato che ha modificato il piano terapeutico nel 54,01% degli adulti (Cureus, 2019).
Posso guidare per tornare a casa dopo un’endoscopia del sonno indotta da farmaci?
No. La sedazione compromette i tempi di reazione e la capacità di giudizio per il resto della giornata, quindi i protocolli europei per le procedure ambulatoriali richiedono che qualcuno ti accompagni a casa e vietano di guidare quel giorno. Organizza il trasporto prima di presentarti. Di solito puoi mangiare, bere e tornare al lavoro, purché non comporti rischi per la sicurezza, il giorno successivo, salvo diversa indicazione della clinica.
Il sonno indotto dalla sedazione durante la DISE è davvero uguale al sonno naturale?
No, ed è questa la principale critica scientifica all’esame. Il sonno indotto dalla sedazione non è identico al sonno naturale, motivo per cui le linee guida europee pubblicate indicano come obiettivo una sedazione leggera e attentamente titolata, con un indice bispettrale di 70-50, anziché un’anestesia profonda (Healthcare, 2019). Il chirurgo vede comunque il collasso, ma in condizioni indotte da farmaci.
Cos’è un test domiciliare per l’apnea del sonno e può sostituire un’endoscopia del sonno?
Un test domiciliare per l’apnea del sonno misura quante volte il respiro si interrompe durante la notte e calcola l’indice di apnea-ipopnea. Non può mostrare il punto in cui collassano le vie aeree. I due esami rispondono a domande diverse: il test domiciliare e la polisonnografia diagnosticano l’apnea e ne valutano la gravità, mentre la DISE individua la sede e il tipo di ostruzione per orientare la scelta del trattamento.
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