Apnea notturna dopo un ictus: perché lo screening dei sopravvissuti previene un secondo episodio
Apnea notturna dopo un ictus: il rischio trascurato che può provocare un secondo ictus
Molti sopravvissuti a un ictus soffrono di apnea notturna non diagnosticata, che aumenta silenziosamente il rischio di un secondo ictus. Ecco come individuarla e intervenire.
L'apnea notturna dopo un ictus è comune, silenziosa e pericolosa
L'apnea notturna dopo un ictus è molto più comune di quanto pensi la maggior parte dei sopravvissuti e spesso non viene rilevata affatto. Secondo alcuni studi, circa il 50% dei pazienti con ictus soffre di apnea ostruttiva del sonno (OSA), una condizione in cui le vie aeree superiori collassano ripetutamente durante il sonno, interrompendo brevemente la respirazione. Il tasso è circa da due a cinque volte superiore a quello della popolazione generale: per questo gli esperti europei la considerano ormai un obiettivo fondamentale per prevenire un secondo ictus. Il legame tra apnea notturna e rischio di ictus è uno degli aspetti più importanti su cui intervenire, eppure più trascurati, nel recupero dopo un ictus.
L'apnea ostruttiva del sonno si verifica quando, durante il sonno, le vie aeree dietro la lingua e il palato molle si chiudono, riducendo l'ossigeno e costringendo il cervello a un breve risveglio per riprendere a respirare. Dopo un ictus, può succedere decine di volte all'ora senza il classico russamento rumoroso. Molti sopravvissuti, familiari e persino équipe ospedaliere impegnate non se ne accorgono: proprio per questo, durante il recupero è così importante capire il legame tra apnea notturna e rischio di ictus.
Una meta-analisi del 2010 su 2.343 pazienti, pubblicata sul Journal of Clinical Sleep Medicine, ha rilevato che circa il 72% dei pazienti con ictus soffriva di disturbi respiratori del sonno, con un indice di apnea-ipopnea (AHI, il numero di pause respiratorie all'ora) superiore a 5, e il 38% presentava una forma da moderata a grave. Solo circa il 7% dei casi era principalmente di apnea centrale, quindi prevale quella ostruttiva. Ciò significa che, dopo un ictus, il problema principale è l'apnea causata dall'ostruzione delle vie aeree, il tipo che risponde meglio a trattamenti semplici.
- Circa la metà dei sopravvissuti a un ictus soffre di apnea ostruttiva del sonno, una percentuale molto più alta rispetto alla popolazione generale.
- La maggior parte dei casi è ostruttiva, non centrale, quindi sono indicati i trattamenti che aprono le vie aeree.
- L'apnea notturna dopo un ictus è spesso silenziosa e regolarmente non viene diagnosticata.
L’apnea notturna può causare un secondo ictus?
Sì, l’apnea notturna non trattata dopo un ictus aumenta in modo misurabile il rischio di un secondo ictus e di morire prima. I risultati sono coerenti in diversi studi e le prove sono abbastanza solide da rendere ormai ingiustificabile ignorare il problema. Questo è il motivo più importante per prendere sul serio i disturbi respiratori dopo un ictus.
Una meta-analisi del 2014 citata nel Cleveland Clinic Journal of Medicine («A Sleeping Beast») ha rilevato che, tra le persone sopravvissute a un ictus, l’OSA non trattata comportava un rischio relativo di 1,8 (IC 95% 1,2-2,6) di ictus ricorrente e di 1,69 (IC 95% 1,4-2,1) di mortalità per tutte le cause. In parole semplici, l’apnea non trattata aumentava di circa l’80% la probabilità di un altro ictus. Un distinto studio osservazionale di coorte, pubblicato nel 2013 su Neurology: Clinical Practice, ha rilevato che, nell’arco di sette anni, i pazienti colpiti da ictus con OSA da moderata a grave che non tolleravano la CPAP avevano un hazard ratio di 2,87 (IC 95% 1,11-7,71) per eventi cardiovascolari non fatali, soprattutto un nuovo ictus ischemico.
Le evidenze sulla popolazione generale concordano. Lo studio fondamentale di Yaggi e colleghi, pubblicato nel 2005 sul New England Journal of Medicine, ha rilevato che l’OSA era associata indipendentemente a ictus o morte, con un hazard ratio corretto di 1,97, anche tenendo conto di età, sesso, indice di massa corporea, fumo, ipertensione, diabete e fibrillazione atriale. L’apnea non è soltanto un indicatore di altri problemi. Sembra aumentare il rischio di per sé.
- L’OSA non trattata dopo un ictus comporta un rischio di recidiva circa 1,8 volte maggiore.
- Aumenta anche la mortalità per tutte le cause (1,69 volte) e gli eventi cardiovascolari (HR fino a 2,87).
- Lo studio Yaggi del 2005 pubblicato sul NEJM conferma che l’apnea aumenta indipendentemente il rischio di ictus o morte.
Come si effettua lo screening dei sopravvissuti a un ictus in Europa
Lo screening per l’apnea notturna dopo un ictus inizia di solito con un semplice questionario e, quando necessario, un test del sonno a domicilio. I pazienti europei non devono aspettare mesi per ottenere un posto in un laboratorio del sonno e avere risposte. Il percorso è semplice e sempre più accessibile.
Questionari validati come STOP-BANG e il Berlin Questionnaire individuano le persone ad alto rischio. STOP-BANG valuta otto fattori: russamento, stanchezza, apnee osservate, pressione arteriosa, BMI, età, circonferenza del collo e sesso. Sono stati utilizzati anche strumenti specifici per chi ha avuto un ictus, come lo SLEEP Inventory e STOP-BAG2. Un punteggio alto non diagnostica l’apnea, ma indica al team sanitario che è opportuno eseguire un test del sonno.
| Fase di screening | Che cos’è | Dove si svolge |
|---|---|---|
| Questionario | Punteggio di rischio STOP-BANG o Berlin | Reparto, clinica o medico di base |
| Test domiciliare per l’apnea notturna | Dispositivo portatile da indossare a casa per una notte | Il proprio letto |
| Polisonnografia | Esame completo notturno con molti sensori | Laboratorio del sonno |
| Classificazione della gravità | AHI: 5-15 lieve, 15-30 moderata, >30 grave | Esaminato da uno specialista |
L’esame domiciliare per l’apnea del sonno (HSAT) si esegue con un piccolo monitor portatile che si indossa per una notte nel proprio letto. Misura il flusso d’aria, l’ossigeno e lo sforzo respiratorio e, per molte persone che hanno avuto un ictus, è sufficiente per confermare l’AOS e valutarne la gravità. La polisonnografia completa in un laboratorio del sonno resta il metodo di riferimento per i casi complessi, ma gli esami domiciliari eliminano un importante ostacolo all’accesso ai servizi sanitari in Europa. Chiedi al team che ti segue dopo l’ictus o al tuo medico di base quale percorso fa al caso tuo.
- Lo screening inizia con un questionario validato, come STOP-BANG o Berlin.
- Gli esami domiciliari per l’apnea del sonno consentono a molte persone che hanno avuto un ictus di ricevere una diagnosi senza attendere un posto in laboratorio.
- La gravità viene classificata in base all’AHI, che guida la scelta del trattamento.
Trattamento dell’apnea del sonno dopo un ictus in base alla gravità
Il trattamento dell’apnea del sonno dopo un ictus viene scelto in base alla gravità; la scelta giusta dipende dal tuo AHI, dai sintomi e da ciò che riesci a tollerare. Non esiste un’unica soluzione adatta a tutti. L’obiettivo è seguire un trattamento regolare e confortevole che userai davvero ogni notte.
Per l’AOS da moderata a grave, la pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP), un dispositivo che spinge delicatamente l’aria per mantenere aperte le vie aeree, resta la terapia medica di prima linea. La vera difficoltà è la costanza nell’uso. Una rassegna narrativa del 2024 pubblicata su Chest riporta che l’aderenza media alla CPAP nelle persone che hanno avuto un ictus è di circa il 37%, in parte perché la debolezza, la paresi facciale o la confusione dopo un ictus rendono difficile usare la maschera. La scarsa aderenza è il motivo principale per cui l’apnea resta non trattata dopo un ictus.
| Gravità | Opzione iniziale più comune | Possibili terapie aggiuntive |
|---|---|---|
| Grave (AHI >30) | Terapia CPAP / PAP | Valutazione medica, peso, posizione |
| Moderata (AHI 15-30) | CPAP, spesso trattamento di prima linea | Dispositivo mandibolare, terapia posizionale |
| Lieve (AHI 5-15) | Stile di vita, dispositivi posizionali, orali o nasali | Stent intranasale Back2Sleep, perdita di peso |
| Russamento senza AOS | Stile di vita e ausili per le vie aeree | Stent intranasale Back2Sleep |
Nei casi da lievi a moderati, o per chi è sopravvissuto a un ictus ma non tollera la CPAP, le opzioni sono più ampie. Includono la terapia posizionale (evitare di dormire sulla schiena), la gestione del peso, i dispositivi di avanzamento mandibolare e gli ausili per le vie nasali. Lo stent intranasale Back2Sleep è una di queste opzioni non invasive: un morbido tubicino in silicone, certificato CE come dispositivo di Classe I, che si inserisce nel passaggio nasale per mantenere aperte le vie aeree superiori durante il sonno. Non usa elettricità, non fa rumore e non ha tubi; il kit iniziale include quattro misure. È indicato per il russamento e l’AOS da lieve a moderata, non come sostituto della CPAP nei casi gravi.
- La CPAP è il trattamento di prima linea per l'OSA da moderata a grave dopo un ictus, ma l'aderenza media è solo del ~37%.
- Per l'OSA da lieve a moderata e il russamento esistono valide alternative alla CPAP.
- Lo stent Back2Sleep è indicato per russamento e apnea da lieve a moderata, mai per l'OSA grave.
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Domande frequenti
Quanto è comune l’apnea notturna dopo un ictus?
L’apnea notturna è molto comune dopo un ictus. Le ricerche indicano che circa il 50% dei pazienti colpiti da ictus soffre di apnea ostruttiva del sonno e una meta-analisi del 2010 ha rilevato che circa il 72% aveva un indice di apnea-ipopnea superiore a 5. È una percentuale molto più alta rispetto al 4-24% riscontrato nella popolazione generale, eppure la maggior parte dei casi non viene diagnosticata.
L’apnea notturna può causare un secondo ictus?
Sì. L’apnea ostruttiva del sonno non trattata dopo un ictus è associata a un rischio più elevato di recidiva. Una meta-analisi del 2014 ha riportato un rischio relativo di circa 1,8 per un ictus ricorrente e di 1,69 per la mortalità per tutte le cause tra i sopravvissuti. Oggi il trattamento dell’apnea è considerato un obiettivo modificabile per prevenire un secondo ictus in Europa.
Quali sono i sintomi dell’apnea notturna dopo un ictus?
I sintomi includono pause respiratorie o risvegli con il fiato corto durante il sonno, russamento forte o lieve, mal di testa al mattino, sonno non ristoratore, stanchezza diurna, umore basso e difficoltà di concentrazione. Dopo un ictus, questi segnali vengono spesso attribuiti all’ictus stesso, perciò l’apnea passa facilmente inosservata. Chi assiste la persona e osserva la respirazione notturna può aiutare a individuarla precocemente.
Come si diagnostica l’apnea del sonno nei sopravvissuti a un ictus: test domiciliare o laboratorio del sonno?
La diagnosi inizia solitamente con un questionario come STOP-BANG o Berlin, seguito da uno studio del sonno. Molte persone sopravvissute a un ictus possono sottoporsi a un test domiciliare per l’apnea del sonno, indossando per una notte nel proprio letto un monitor portatile ed evitando lunghe attese. Per i casi complessi o incerti, la polisonnografia completa in un laboratorio del sonno resta il metodo diagnostico di riferimento.
Il trattamento dell’apnea del sonno con la CPAP migliora il recupero dopo un ictus?
La CPAP è la terapia di prima linea per l’apnea da moderata a grave dopo un ictus e può favorire un recupero migliore, ma le prove sono contrastanti e l’aderenza alla terapia è un ostacolo importante. Gli studi sulle persone colpite da ictus riportano un utilizzo medio della CPAP intorno al 37%, in parte a causa della debolezza o della debolezza facciale conseguente all’ictus. La costanza nell’uso conta più del dispositivo scelto.
L’apnea del sonno può insorgere subito dopo un ictus?
Sì. Secondo una revisione del 2016 pubblicata sulla rivista Stroke, i disturbi respiratori del sonno possono manifestarsi nelle prime 24 ore dopo un ictus, talvolta come conseguenza diretta della lesione cerebrale che compromette il controllo della respirazione. Per questo è importante effettuare precocemente lo screening, perché l’apnea potrebbe non essere stata presente prima dell’ictus.
Esistono alternative alla CPAP per l’apnea del sonno lieve dopo un ictus?
Sì, in caso di apnea da lieve a moderata o di russamento. Le opzioni includono la terapia posizionale, il controllo del peso, i dispositivi di avanzamento mandibolare e i supporti per le vie aeree nasali, come lo stent intranasale Back2Sleep, un dispositivo morbido in silicone di classe I con certificazione CE. Questi non sostituiscono la CPAP nei casi gravi: sottoponiti sempre prima a una valutazione del sonno completa.
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