Apnea notturna dopo un ictus: perché lo screening dei sopravvissuti previene un secondo episodio

L’apnea notturna dopo un ictus è comune, silente e pericolosa

L’apnea notturna dopo un ictus è molto più comune di quanto la maggior parte dei sopravvissuti immagini e spesso non viene rilevata affatto. Gli studi suggeriscono che circa il 50% dei pazienti colpiti da ictus soffra di apnea ostruttiva del sonno (OSA), una condizione in cui le vie aeree superiori collassano ripetutamente durante il sonno, interrompendo brevemente la respirazione. È una percentuale da due a cinque volte superiore a quella della popolazione generale, motivo per cui gli esperti europei la considerano ora un obiettivo fondamentale per prevenire un secondo ictus. Il legame tra apnea notturna e rischio di ictus è uno degli ambiti più concreti, ma anche più trascurati, della riabilitazione dopo un ictus.

L’apnea ostruttiva del sonno si verifica quando le vie aeree dietro la lingua e il palato molle si chiudono durante il sonno, riducendo l’ossigeno e costringendo il cervello a svegliarsi brevemente per riavviare la respirazione. Dopo un ictus, può verificarsi decine di volte all’ora senza il classico russare rumoroso. Molti sopravvissuti, familiari e persino i team ospedalieri molto impegnati non se ne accorgono, ed è proprio per questo che comprendere il legame tra apnea notturna e rischio di ictus è così importante durante il recupero.

Una metanalisi del 2010 condotta su 2.343 pazienti e pubblicata nel Journal of Clinical Sleep Medicine ha rilevato che circa il 72% dei pazienti colpiti da ictus presentava disturbi respiratori del sonno con un indice di apnea-ipopnea (AHI, il numero di pause respiratorie all’ora) superiore a 5, mentre il 38% presentava una forma da moderata a grave. Solo circa il 7% dei casi era costituito principalmente da apnea centrale, quindi l’apnea ostruttiva è predominante. Ciò significa che, dopo un ictus, il problema principale è il tipo di apnea causato dall’ostruzione delle vie aeree, quello più facilmente trattabile con interventi semplici.

Perché ora l’Europa raccomanda lo screening per ogni sopravvissuto a un ictus

L’Europa ha formalmente riconosciuto l’apnea notturna dopo un ictus come un fattore di rischio modificabile che merita uno screening di routine. Nel 2020, quattro importanti organismi europei — l’Accademia Europea di Neurologia, la Società Europea di Pneumologia, l’Organizzazione Europea per l’Ictus e la Società Europea di Ricerca sul Sonno — hanno pubblicato una dichiarazione congiunta (Bassetti et al., European Journal of Neurology / European Respiratory Journal). La dichiarazione raccomanda esplicitamente di sottoporre a screening per l’OSA i pazienti colpiti da ictus e da attacco ischemico transitorio (TIA, un breve «mini-ictus»), perché l’OSA grave raddoppia circa il rischio di un primo ictus.

Queste linee guida europee sono importanti perché fanno passare l’apnea del sonno da elemento secondario a componente standard della prevenzione secondaria, cioè l’insieme degli interventi medici volti a prevenire un secondo ictus. Un TIA è un segnale d’allarme in cui i sintomi dell’ictus si risolvono entro 24 ore, e chi è sopravvissuto sia a un ictus sia a un TIA trae beneficio dallo screening. La dichiarazione ridefinisce l’apnea non trattata come un problema risolvibile, al pari del controllo della pressione arteriosa, del colesterolo e della fibrillazione atriale.

Perché l’apnea aumenta così tanto il rischio di ictus? Ogni pausa respiratoria riduce l’ossigeno nel sangue, fa aumentare bruscamente la pressione arteriosa, sottopone il cuore a stress e favorisce infiammazione e coagulazione: condizioni che danneggiano i vasi cerebrali già vulnerabili. L’apnea è inoltre fortemente associata alla fibrillazione atriale, un battito irregolare che può inviare coaguli al cervello. Gli stessi meccanismi che collegano l’apnea al primo ictus la rendono pericolosa anche dopo un ictus.

L’apnea del sonno può causare un secondo ictus?

Sì, l’apnea del sonno non trattata dopo un ictus aumenta in modo misurabile il rischio di un secondo ictus e di morire prima. Le prove sono coerenti in numerosi studi e abbastanza solide da rendere ormai irragionevole ignorarle. Questo è il motivo più importante per prendere sul serio la respirazione dopo un ictus.

Una meta-analisi del 2014 citata nel Cleveland Clinic Journal of Medicine («A Sleeping Beast») ha rilevato che, nei sopravvissuti a un ictus, l’OSA non trattata comportava un rischio relativo di 1,8 (IC 95% 1,2-2,6) di ictus ricorrente e di 1,69 (IC 95% 1,4-2,1) di mortalità per tutte le cause. In parole semplici, l’apnea non trattata aumentava di circa l’80% la probabilità di un altro ictus. Un’altra coorte osservazionale pubblicata su Neurology: Clinical Practice (2013) ha rilevato che i pazienti colpiti da ictus con OSA moderata o grave che non riuscivano a tollerare la CPAP presentavano un hazard ratio di 2,87 (IC 95% 1,11-7,71) per eventi cardiovascolari non fatali, in particolare un nuovo ictus ischemico, nell’arco di sette anni.

Le prove nella popolazione confermano questo dato. Lo studio fondamentale condotto da Yaggi e colleghi e pubblicato sul New England Journal of Medicine (2005) ha rilevato che l’OSA era associata indipendentemente a ictus o morte, con un hazard ratio aggiustato di 1,97, anche dopo aver tenuto conto di età, sesso, indice di massa corporea, fumo, ipertensione, diabete e fibrillazione atriale. L’apnea non è soltanto un indicatore di altri problemi: sembra aumentare il rischio autonomamente.

Il quadro silenzioso: apnea che compare entro 24 ore

Uno dei motivi per cui l’apnea del sonno dopo un ictus non viene riconosciuta è che spesso non si presenta come l’apnea descritta nei manuali. Il paziente tipico è un uomo in sovrappeso che russa rumorosamente e ha sonnolenza per tutto il giorno. Dopo un ictus, il quadro è spesso più discreto e difficile da individuare, persino per i medici esperti.

Secondo una revisione del 2016 pubblicata sulla rivista Stroke, i disturbi respiratori del sonno interessano circa il 43-70% delle persone dopo un ictus (rispetto al 4-24% della popolazione generale) e possono comparire entro le prime 24 ore. Tuttavia, lo screening resta poco comune e la maggior parte dei sopravvissuti colpiti non viene mai sottoposta a test né trattata nel primo anno. L’apnea può essere una conseguenza diretta della lesione cerebrale che compromette il controllo della respirazione, non soltanto un’abitudine preesistente.

Sintomi a cui le famiglie dovrebbero prestare attenzione

L’apnea post-ictus può manifestarsi senza russamento intenso. Presta attenzione a pause respiratorie o rantoli durante il sonno, mal di testa al mattino, sonno non ristoratore, stanchezza diurna, umore depresso e difficoltà di concentrazione. Nei sopravvissuti a un ictus, questi segnali vengono facilmente attribuiti all’ictus stesso, ed è proprio per questo che l’apnea passa inosservata. La stanchezza e l’annebbiamento cognitivo si sovrappongono ampiamente ai segnali d’allarme iniziali descritti nella nostra guida all’apnea del sonno e al declino cognitivo.

Come vengono sottoposte a screening le persone sopravvissute a un ictus in Europa

Lo screening dell'apnea del sonno dopo un ictus inizia di solito con un semplice questionario e, quando necessario, con un test domiciliare del sonno. I pazienti europei non devono aspettare mesi per un posto in un laboratorio del sonno prima di ricevere una risposta. Il percorso è semplice e sempre più accessibile.

Questionari validati come STOP-BANG e il Berlin Questionnaire indicano chi è ad alto rischio. STOP-BANG valuta otto fattori: russamento, stanchezza, apnee osservate, pressione arteriosa, BMI, età, circonferenza del collo e sesso. Sono stati utilizzati anche strumenti specifici per il periodo post-ictus, come lo SLEEP Inventory e STOP-BAG2. Un punteggio elevato non diagnostica l'apnea, ma indica al team sanitario che è necessario eseguire un test del sonno.

Il test domiciliare per l'apnea del sonno (HSAT) utilizza un piccolo monitor portatile che indossi per una notte nel tuo letto. Misura il flusso d'aria, l'ossigeno e lo sforzo respiratorio e, per molte persone sopravvissute a un ictus, è sufficiente per confermare l'OSA e valutarne la gravità. La polisonnografia completa in un laboratorio del sonno rimane il gold standard per i casi complessi, ma il test domiciliare elimina un importante ostacolo all'accesso nei sistemi sanitari europei. Chiedi al team che ti segue per l'ictus o al tuo medico di base quale percorso sia adatto a te.

Trattamento dell'apnea del sonno dopo un ictus in base alla gravità

Il trattamento dell'apnea del sonno dopo un ictus viene scelto in base alla gravità, e la scelta giusta dipende dal tuo AHI, dai sintomi e da ciò che riesci a tollerare. Non esiste una soluzione unica per ogni persona sopravvissuta a un ictus. L'obiettivo è un trattamento costante e confortevole che tu riesca davvero a usare ogni notte.

Per l'OSA da moderata a grave, la pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP), una macchina che spinge delicatamente l'aria per mantenere aperte le vie aeree, rimane la terapia medica di prima linea. La difficoltà principale, con onestà, è l'aderenza. Una revisione narrativa del 2024 pubblicata su Chest rileva un'aderenza media alla CPAP di circa il 37% nelle persone colpite da ictus, in parte perché la debolezza, la paresi facciale o la confusione dopo un ictus rendono difficile usare la maschera. La scarsa aderenza è il motivo principale per cui l'apnea rimane non trattata dopo un ictus.

Per la malattia da lieve a moderata o per i sopravvissuti all’ictus che non tollerano la CPAP, le opzioni aumentano. Tra queste rientrano la terapia posizionale (evitare di dormire sulla schiena), la gestione del peso, i dispositivi di avanzamento mandibolare e gli ausili per le vie nasali. Lo stent intranasale Back2Sleep è una di queste opzioni non invasive: un morbido tubicino in silicone, certificato CE come dispositivo di Classe I, che si inserisce nel passaggio nasale per mantenere aperte le vie aeree superiori durante il sonno. Non utilizza elettricità, non produce rumore e non ha tubi; il kit iniziale include quattro misure. È destinato al russamento e all’OSA da lieve a moderata, non come sostituto della CPAP nei casi gravi.

Un piano d’azione pratico per sopravvissuti all’ictus e assistenti

La cosa più utile che un sopravvissuto all’ictus o chi lo assiste possa fare è trasformare queste informazioni in passi concreti. Lo screening è il punto di partenza, perché non si può trattare ciò che non è stato misurato. Tutto ciò che segue presuppone che manteniate informato il team che segue il vostro ictus.

Per i sopravvissuti all’ictus che risultano positivi allo screening per russamento o OSA da lieve a moderata, che non tollerano la CPAP o che sono semplicemente in attesa tra la diagnosi e un appuntamento presso una clinica del sonno, un ausilio non invasivo può contribuire a ridurre il russamento e l’ostruzione lieve, mantenendo il percorso medico sotto controllo. La sequenza è fondamentale: prima lo screening, poi la valutazione della gravità e infine la scelta. Nessun prodotto sostituisce una valutazione formale del sonno e le indicazioni del medico dopo un ictus.

Domande frequenti