Comprendere il legame tra apnea notturna e spostamenti di liquidi durante la notte nei pazienti in dialisi

Perché l’apnea notturna è così comune nei pazienti in dialisi

L’apnea notturna è sorprendentemente comune nei pazienti in dialisi e, secondo ricerche recenti, interessa circa la metà delle persone sottoposte a emodialisi. Una revisione sistematica del 2024 pubblicata su Clinical Kidney Journal ha combinato i dati di 124 studi e di circa 140.279 partecipanti, rilevando una prevalenza complessiva dell’apnea ostruttiva del sonno (OSA) del 49% nelle persone con malattia renale allo stadio terminale e del 57% nelle persone con malattia renale cronica (CKD) in fase più precoce, con valori in aumento al 56-62% quando gli studi utilizzavano il monitoraggio notturno oggettivo anziché questionari sui sintomi (Clinical Kidney Journal, 2024). Si tratta di una percentuale molto superiore alle stime tipiche per la popolazione generale.

Molte famiglie notano per la prima volta questo schema a casa: alcune notti il respiro è più rumoroso di altre, il russamento sembra più intenso oppure una persona cara appare più affannata in determinate mattine. Il collegamento funziona in entrambe le direzioni: come illustrato nella nostra guida su come i cali notturni di ossigeno possono influire sulla salute renale, la respirazione disturbata durante il sonno e la funzionalità renale sembrano influenzarsi a vicenda nel tempo. Tuttavia, per le persone già sottoposte a dialisi, il quadro include un ulteriore elemento che le spiegazioni basate esclusivamente sui cali di ossigeno non considerano: i liquidi.

Capire lo spostamento rostrale dei liquidi e l’aumento di peso interdialitico

Lo spostamento rostrale dei liquidi è il movimento dei liquidi dalle gambe e dalla parte inferiore del corpo verso il collo e il torace quando una persona si sdraia la notte. Durante il giorno, la gravità fa accumulare il liquido in eccesso nelle gambe, soprattutto nelle persone i cui reni non riescono più a eliminarlo in modo efficiente. Al momento di coricarsi, una parte di quel liquido si ridistribuisce verso l’alto e si deposita nei tessuti molli del collo, restringendo le vie aeree superiori e rendendo più probabile il loro collasso ripetuto durante il sonno.

Tra una seduta di dialisi e l’altra, questo liquido non scompare: si accumula. I nefrologi definiscono aumento di peso interdialitico il liquido che un paziente accumula tra un trattamento e l’altro. Poiché la maggior parte delle persone sottoposte a emodialisi convenzionale viene trattata tre volte alla settimana, il liquido si accumula per uno, due o talvolta tre giorni prima di essere nuovamente rimosso. Più lungo è l’intervallo dall’ultima seduta, maggiore è in genere la quantità di liquido disponibile per spostarsi verso le vie aeree quando il paziente si sdraia.

Perché la respirazione peggiora spesso nelle notti senza dialisi

I problemi respiratori legati al sovraccarico di liquidi sono in genere più pronunciati la notte prima di una seduta di dialisi, quando l’aumento dei liquidi nel periodo interdialitico raggiunge il suo picco. Uno studio condotto a Losanna, in Svizzera, ha misurato direttamente questo fenomeno in 17 pazienti in emodialisi con OSA da moderata a grave: lo spostamento notturno dei liquidi era pari a 1.27 ± 0.41 litri prima di una seduta di dialisi, rispetto a 0.78 ± 0.38 litri dopo una seduta (P<0.001) (Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2015). Nel gruppo nel suo complesso, la riduzione del sovraccarico di liquidi era significativamente correlata alla diminuzione dell’indice di apnea-ipopnea ostruttiva (AHI, r=0.49, P=0.04), la misura standard del numero di pause respiratorie che si verificano per ogni ora di sonno; questo miglioramento era concentrato nei 12 pazienti il cui sovraccarico di liquidi diminuiva sostanzialmente dopo la dialisi, mentre negli altri 5 si osservavano pochi cambiamenti in entrambe le misure.

Questo aiuta a spiegare un fenomeno che molti caregiver notano, ma che raramente ha un nome: la respirazione sembra peggiorare, il russamento diventa più intenso e la stanchezza aumenta la mattina dopo l’intervallo più lungo tra le sedute, spesso la notte prima della seduta del lunedì, dopo l’intervallo di due giorni del fine settimana. Una volta rimossi i liquidi attraverso l’ultrafiltrazione durante la dialisi, le vie aeree tendono a restringersi meno e le pause respiratorie possono diventare meno frequenti per una o due notti, prima che il ciclo ricominci.

Quanto è comune l’apnea notturna nei pazienti in dialisi

L’apnea notturna nei pazienti in dialisi si verifica con frequenze molto superiori alle stime relative alla popolazione generale e nella maggior parte dei casi non viene diagnosticata. La meta-analisi del 2024 pubblicata sul Clinical Kidney Journal ha rilevato che la prevalenza saliva al 56-62% quando gli studi utilizzavano il monitoraggio notturno obiettivo, rispetto ad appena il 33-39% quando si basavano esclusivamente sui questionari: un segnale del fatto che i sintomi riferiti dai pazienti probabilmente non rilevano molti casi (Clinical Kidney Journal, 2024).

Uno studio separato condotto in sei centri di dialisi in Svizzera ha sottoposto a screening 104 pazienti in emodialisi e ha rilevato che il 56% presentava OSA con un AHI pari o superiore a 15, soddisfacendo i criteri per una malattia da moderata a grave. Lo stesso studio ha rilevato che i questionari di screening standard, tra cui STOP-BANG e il Questionario di Berlino, avevano una scarsa accuratezza nell’identificare quali pazienti presentassero effettivamente l’OSA (Forni Ogna et al., BioMed Research International, 2015).

Opzioni attuabili dal punto di vista medico: controllo dei liquidi, CPAP e tempistica della dialisi

Le evidenze riportate indicano il sovraccarico di liquidi come un fattore importante, e spesso sottovalutato, della gravità dell’apnea del sonno nei pazienti in dialisi. Uno studio multicentrico del 2024 condotto su pazienti in emodialisi ha rilevato che i nefrologi curanti, basandosi solo sulla memoria, hanno riconosciuto correttamente soltanto il 60% dei pazienti che presentavano effettivamente un’apnea ostruttiva del sonno confermata; la percentuale è scesa appena al 14,7% tra i pazienti che utilizzavano già la CPAP. Lo stesso studio ha rilevato che solo la metà dei nefrologi intervistati era consapevole del legame tra sovraccarico di liquidi e OSA (Frontiers in Nephrology, 2024). Questa lacuna è importante, perché diversi degli interventi più efficaci sono gestiti di norma da un’equipe nefrologica, non dall’autocura generale.

Raggiungere e mantenere un peso secco accurato — il peso corporeo stimato in assenza di liquidi che una seduta dialitica mira a raggiungere — è una strategia di prima linea, poiché rimuovere i liquidi in eccesso riduce il volume disponibile per spostarsi verso le vie aeree durante la notte. La terapia a pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) rimane il trattamento standard per l’OSA da moderata a grave e può essere utilizzata da molti pazienti in dialisi, sebbene debba essere prescritta e monitorata da uno specialista del sonno esperto di malattie renali. L’emodialisi notturna o più frequente, ove disponibile, rimuove i liquidi in modo più graduale e costante, e diversi piccoli studi suggeriscono che possa ridurre la gravità dell’OSA in modo più efficace rispetto ai regimi standard di tre sedute settimanali — sebbene l’accesso vari notevolmente tra i sistemi sanitari dell’UE.

Dove si inserisce un ausilio per la respirazione nasale accanto al trattamento medico

L’uremia — l’accumulo di prodotti di scarto quando i reni non filtrano in modo efficiente — e il sovraccarico di liquidi possono contribuire anche al gonfiore e alla congestione della mucosa nasale nei pazienti in dialisi, indipendentemente dal collasso delle vie aeree descritto sopra. Questa congestione aggiunge una limitazione del flusso d’aria nasale a qualsiasi restringimento faringeo e può rendere il russamento più rumoroso anche nelle notti in cui il sovraccarico di liquidi non è grave.

Per questa specifica componente nasale, uno stent nasale morbido con certificazione CE di Classe I come Back2Sleep è progettato per mantenere aperte le vie nasali durante il sonno, senza elettricità, tubi o rumore. Non richiede prescrizione e viene spedito in tutta l’UE. Questo tipo di dispositivo è adatto come supporto per i pazienti il cui studio del sonno evidenzia russamento o OSA lieve, secondo la classificazione dello specialista del sonno, e deve essere utilizzato insieme al controllo dei liquidi indicato dal nefrologo, mai in sua sostituzione.

La stessa interazione tra liquidi e respirazione può essere rilevante anche in altre condizioni. La nostra panoramica sulla sovrapposizione tra apnea centrale e ostruttiva nei pazienti con insufficienza cardiaca esamina un quadro correlato osservato nelle patologie cardiache, poiché l’insufficienza cardiaca e la malattia renale spesso coesistono e condividono difficoltà nella gestione dei liquidi.

Accesso alla CPAP e disponibilità della dialisi notturna nell’UE

L’accesso ai due interventi medici più efficaci — terapia CPAP e dialisi notturna — varia in modo significativo tra i sistemi sanitari europei. In molti Paesi, i dispositivi CPAP sono disponibili tramite l’assicurazione sanitaria obbligatoria, come la Sécurité Sociale/Mutuelle in Francia, la GKV/PKV in Germania o il NHS nel Regno Unito, una volta confermata una diagnosi formale mediante polisonnografia. I tempi di attesa per uno studio del sonno possono comunque variare da alcune settimane a diversi mesi, a seconda della regione e della capacità delle cliniche locali.

I programmi di emodialisi notturna o con orari prolungati, che consentono una rimozione dei liquidi più graduale, sono offerti in centri specializzati di diversi Paesi dell’UE, ma sono ancora tutt’altro che disponibili ovunque e la capacità è spesso limitata rispetto alla domanda. I pazienti interessati a questa opzione dovrebbero chiedere direttamente al proprio team nefrologico se nella loro regione o rete sanitaria è disponibile un programma di dialisi notturna o più frequente, poiché la disponibilità non è sempre indicata nei materiali informativi standard per i pazienti.

Riconoscere i sintomi e parlarne con il team di cura

Tra i segni comuni dell’apnea notturna nei pazienti in dialisi figurano il russamento forte o irregolare, le pause respiratorie osservate da altri, il mal di testa mattutino e una stanchezza diurna sproporzionata rispetto al programma di dialisi. Poiché i questionari standard di screening spesso risultano poco efficaci in questa popolazione, i soli sintomi non dovrebbero essere usati per confermare o escludere l’OSA: un confronto con il team di nefrologia o del sonno resta la strada più affidabile.

Il test domiciliare per l’apnea notturna, che utilizza un monitor portatile invece di prevedere il pernottamento in un laboratorio del sonno, può essere un punto di partenza pratico per i pazienti in dialisi, anche se i risultati possono variare a seconda della notte in cui viene eseguito — prima o dopo la dialisi. Quando si discute di un test domiciliare o di una polisonnografia completa, comunicare al team del sonno il proprio stato dei liquidi e il calendario della dialisi aiuta a interpretare correttamente i risultati.

Gli effetti dell’apnea notturna vanno oltre la stanchezza diurna. Nel tempo, l’OSA non adeguatamente controllata è stata associata anche a un maggiore sovraccarico cardiovascolare; questo legame è approfondito nella nostra guida sull’apnea notturna e le malattie cardiache. Per i pazienti in dialisi, che presentano già un rischio cardiovascolare elevato, intervenire sul ciclo tra liquidi e respirazione è un ulteriore elemento di un piano di cura più ampio, da coordinare al meglio con un’équipe medica.

Passaggi pratici per monitorare la respirazione notturna tra una seduta e l’altra

Un semplice registro quotidiano può aiutare sia i pazienti sia chi li assiste a individuare schemi e fornire al team di cura informazioni utili prima del prossimo appuntamento. Poiché i cambiamenti nella respirazione tendono a seguire l’aumento dei liquidi più che il caso, alcune settimane di annotazioni costanti spesso rivelano un quadro più chiaro dei soli ricordi.

Domande frequenti