Comprendere il legame tra apnea notturna e spostamenti di liquidi durante la notte nei pazienti in dialisi

Perché l’apnea notturna è così comune nei pazienti in dialisi

L’apnea notturna nei pazienti in dialisi è sorprendentemente comune e colpisce circa la metà delle persone sottoposte a emodialisi, secondo ricerche recenti. Una revisione sistematica del 2024 pubblicata su Clinical Kidney Journal ha riunito i dati di 124 studi e di circa 140.279 partecipanti, rilevando una prevalenza aggregata dell’apnea ostruttiva del sonno (OSA) del 49% nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale e del 57% nei pazienti con malattia renale cronica (CKD) in stadio più precoce, arrivando al 56-62% quando gli studi utilizzavano il monitoraggio notturno oggettivo anziché questionari sui sintomi (Clinical Kidney Journal, 2024). Si tratta di valori molto più elevati rispetto alle stime tipiche per la popolazione generale.

Molte famiglie notano per la prima volta questo schema a casa: alcune notti la respirazione sembra più rumorosa di altre, il russare appare più intenso oppure una persona cara sembra avere più affanno in certe mattine. Questo legame funziona in entrambe le direzioni — come illustrato nella nostra guida su come i cali notturni di ossigeno possono influire sulla salute dei reni, la respirazione disturbata durante il sonno e la funzione renale sembrano influenzarsi a vicenda nel tempo. Per le persone già sottoposte a dialisi, però, il quadro presenta un ulteriore elemento che le spiegazioni basate esclusivamente sui cali di ossigeno non considerano: i liquidi.

Comprendere lo spostamento rostrale dei liquidi e l’aumento di peso interdialitico

Lo spostamento rostrale dei liquidi è il movimento dei liquidi dalle gambe e dalla parte inferiore del corpo verso il collo e il torace quando una persona si sdraia la notte. Durante il giorno, la gravità fa accumulare i liquidi in eccesso nelle gambe, soprattutto nelle persone i cui reni non riescono più a eliminarli efficacemente. Al momento di coricarsi, una parte di questi liquidi si ridistribuisce verso l’alto e si deposita intorno ai tessuti molli del collo, restringendo le vie aeree superiori e rendendo più probabile il loro ripetuto collasso durante il sonno.

Tra una seduta di dialisi e l’altra, questi liquidi non scompaiono, ma si accumulano. I nefrologi definiscono aumento di peso interdialitico la quantità di liquidi che un paziente accumula tra un trattamento e l’altro. Poiché la maggior parte delle persone sottoposte a emodialisi convenzionale viene trattata tre volte alla settimana, i liquidi si accumulano per uno, due o talvolta tre giorni prima di essere rimossi nuovamente. Più tempo è trascorso dall’ultima seduta, maggiore è in genere la quantità di liquidi disponibile per spostarsi verso le vie aeree quando il paziente si sdraia.

Perché la respirazione peggiora spesso nelle notti senza dialisi

I problemi respiratori legati al sovraccarico di liquidi sono generalmente più pronunciati nella notte prima di una sessione di dialisi, quando l'aumento dei liquidi tra una sessione e l'altra raggiunge il suo picco. Uno studio condotto a Losanna, in Svizzera, lo ha misurato direttamente in 17 pazienti in emodialisi con OSA da moderata a grave: lo spostamento notturno dei liquidi era di 1,27 ± 0,41 litri prima di una sessione di dialisi, rispetto a 0,78 ± 0,38 litri dopo una sessione (P<0,001) (Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2015). Nel gruppo, la riduzione del sovraccarico di liquidi era significativamente correlata a una riduzione dell'indice di apnea-ipopnea ostruttiva (AHI, r=0,49, P=0,04), la misura standard del numero di pause respiratorie che si verificano per ogni ora di sonno; questo miglioramento era concentrato nei 12 pazienti il cui sovraccarico di liquidi si era ridotto notevolmente dopo la dialisi, mentre negli altri 5 si osservavano pochi cambiamenti in entrambe le misure.

Questo aiuta a spiegare uno schema che molti caregiver notano, ma che raramente sanno come definire: la respirazione sembra peggiorare, il russamento è più intenso e la stanchezza è maggiore la mattina dopo l'intervallo più lungo tra le sessioni — spesso nella notte prima della sessione del lunedì, dopo l'intervallo di due giorni del fine settimana. Una volta rimossi i liquidi tramite ultrafiltrazione durante la dialisi, le vie aeree tendono a restringersi meno e le pause respiratorie possono diventare meno frequenti per una o due notti, prima che il ciclo ricominci.

Quanto è comune l'apnea del sonno nei pazienti in dialisi

L'apnea del sonno nei pazienti in dialisi si manifesta con frequenze molto superiori alle stime della popolazione generale e la maggior parte dei casi non viene diagnosticata. La meta-analisi del 2024 pubblicata sul Clinical Kidney Journal ha rilevato che la prevalenza saliva al 56-62% quando gli studi utilizzavano il monitoraggio notturno obiettivo, rispetto al solo 33-39% quando si basavano esclusivamente sui questionari — un segnale che i sintomi riferiti dai pazienti probabilmente non rilevano molti casi (Clinical Kidney Journal, 2024).

Un altro studio condotto in sei centri di dialisi in Svizzera ha sottoposto a screening 104 pazienti in emodialisi e ha rilevato che il 56% presentava OSA con un AHI pari o superiore a 15, soddisfacendo i criteri per una malattia da moderata a grave. Lo stesso studio ha rilevato che i questionari standard di screening, tra cui STOP-BANG e il Questionario di Berlino, identificavano in modo poco efficace i pazienti che presentavano effettivamente OSA (Forni Ogna et al., BioMed Research International, 2015).

Opzioni clinicamente utili: controllo dei liquidi, CPAP e programmazione della dialisi

Le evidenze sopra riportate indicano il sovraccarico di liquidi come un fattore importante e spesso sottovalutato della gravità dell'apnea del sonno nei pazienti in dialisi. Uno studio multicentrico del 2024 condotto su pazienti in emodialisi ha rilevato che i nefrologi curanti, basandosi solo sulla memoria, riconoscevano correttamente appena il 60% dei pazienti che presentavano effettivamente un'apnea ostruttiva del sonno confermata; la percentuale scendeva ad appena il 14,7% tra i pazienti che già utilizzavano la CPAP. Lo stesso studio ha rilevato che solo la metà dei nefrologi intervistati era consapevole del legame tra sovraccarico di liquidi e OSA (Frontiers in Nephrology, 2024). Questa lacuna è importante, perché diversi degli interventi più efficaci sono generalmente gestiti dal team nefrologico, non dall'autocura.

Raggiungere e mantenere un accurato peso secco — il peso corporeo stimato senza liquidi in eccesso che una sessione di dialisi mira a raggiungere — è una strategia di prima linea, poiché rimuovere i liquidi in eccesso riduce la quantità disponibile per spostarsi verso le vie aeree durante la notte. La terapia a pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) rimane il trattamento standard per l'OSA da moderata a grave e può essere utilizzata da molti pazienti in dialisi, anche se deve essere prescritta e monitorata da uno specialista del sonno che conosca le malattie renali. L'emodialisi notturna o più frequente, quando disponibile, rimuove i liquidi in modo più graduale e costante, e diversi piccoli studi suggeriscono che potrebbe ridurre la gravità dell'OSA in modo più efficace rispetto ai programmi standard di tre sessioni settimanali — anche se l'accesso varia notevolmente tra i sistemi sanitari dell'UE.

Dove si inserisce un dispositivo per la respirazione nasale insieme al trattamento medico

L'uremia — l'accumulo di prodotti di scarto quando i reni non filtrano in modo efficace — e il sovraccarico di liquidi possono contribuire anche al gonfiore della mucosa nasale e alla congestione nei pazienti in dialisi, indipendentemente dal collasso delle vie aeree descritto sopra. Questa congestione aggiunge una limitazione del flusso nasale a qualsiasi restringimento faringeo e può rendere il russamento più rumoroso anche nelle notti in cui il sovraccarico di liquidi non è grave.

Per questa specifica componente nasale, uno stent nasale morbido con certificazione CE di Classe I, come Back2Sleep, è progettato per mantenere aperte le vie nasali durante il sonno, senza elettricità, tubi o rumore. Non richiede prescrizione e viene spedito in tutta l'UE. Questo tipo di dispositivo è appropriato come ausilio per i pazienti il cui studio del sonno evidenzia russamento o OSA lieve, secondo la classificazione dello specialista del sonno, e deve essere utilizzato insieme al controllo dei liquidi guidato dal nefrologo, mai al suo posto.

La stessa interazione tra liquidi e respirazione può essere rilevante in altre condizioni. La nostra panoramica sulla sovrapposizione tra apnea centrale e ostruttiva nei pazienti con insufficienza cardiaca esamina uno schema correlato osservato nelle malattie cardiache, poiché insufficienza cardiaca e malattia renale spesso coesistono e condividono le difficoltà nella gestione dei liquidi.

Accesso alla CPAP e disponibilità della dialisi notturna nell'UE

L'accesso ai due interventi medici più efficaci — la terapia CPAP e la dialisi notturna — varia significativamente tra i sistemi sanitari europei. In molti Paesi, i dispositivi CPAP sono disponibili tramite l'assicurazione sanitaria pubblica, come la Sécurité Sociale/Mutuelle in Francia, la GKV/PKV in Germania o il NHS nel Regno Unito, una volta confermata una diagnosi formale mediante polisonnografia. I tempi di attesa per uno studio del sonno possono comunque variare da alcune settimane a diversi mesi, a seconda della regione e della capacità delle cliniche locali.

I programmi di emodialisi notturna o con orari prolungati, che consentono una rimozione più graduale dei liquidi, sono offerti in centri specializzati di diversi Paesi dell'UE, ma restano tutt'altro che universalmente disponibili e la capacità è spesso limitata rispetto alla domanda. I pazienti interessati a questa opzione dovrebbero chiedere direttamente al proprio team nefrologico se nella propria regione o rete sanitaria esiste un programma di dialisi notturna o più frequente, poiché la disponibilità non è sempre indicata nei materiali informativi standard per i pazienti.

Riconoscere i sintomi e parlarne con il proprio team assistenziale

I segnali comuni dell'apnea del sonno nei pazienti in dialisi includono russamento forte o irregolare, pause respiratorie osservate da altri, mal di testa mattutini e stanchezza diurna sproporzionata rispetto al programma di dialisi. Poiché i questionari standard di screening spesso hanno prestazioni insufficienti in questa popolazione, i sintomi da soli non dovrebbero essere utilizzati per confermare o escludere l'OSA — parlare con il proprio team nefrologico o del sonno rimane il percorso più affidabile.

Il test domiciliare per l'apnea del sonno, che utilizza un monitor portatile invece di richiedere un pernottamento in un laboratorio del sonno, può rappresentare un punto di partenza pratico per i pazienti in dialisi, anche se i risultati possono variare a seconda della notte in cui viene effettuato il test — prima o dopo la dialisi. Comunicare il proprio stato di idratazione e il programma di dialisi quando si discute di un test domiciliare o di una polisonnografia completa aiuta il team del sonno a interpretare correttamente i risultati.

Gli effetti dell'apnea del sonno vanno oltre la stanchezza diurna. Nel tempo, l'OSA non adeguatamente controllata è stata associata anche a un maggiore sovraccarico cardiovascolare, un legame approfondito nella nostra guida all'apnea del sonno e alle malattie cardiache. Per i pazienti in dialisi, che presentano già un rischio cardiovascolare elevato, affrontare il ciclo tra liquidi e respirazione è un ulteriore elemento di un piano assistenziale più ampio, da coordinare al meglio con un team medico.

Passaggi pratici per monitorare la respirazione notturna tra una sessione e l'altra

Un semplice diario quotidiano può aiutare sia i pazienti sia i caregiver a individuare gli schemi e a fornire al team assistenziale informazioni utili prima del prossimo appuntamento. Poiché i cambiamenti della respirazione tendono a seguire l'aumento dei liquidi più che il caso, alcune settimane di annotazioni costanti spesso rivelano un quadro più chiaro rispetto ai soli ricordi.

Domande frequenti