Perché l’ipermobilità articolare e i disturbi del tessuto connettivo sono collegati al collasso delle vie aeree durante la notte

Come sono fisicamente collegate l'ipermobilità e l'apnea del sonno

Ipermobilità e apnea del sonno sono collegate attraverso il tessuto connettivo: il collagene che rende più lasse le articolazioni forma anche le pareti delle vie aeree superiori. Nella sindrome di Ehlers-Danlos ipermobile (hEDS) e nel disturbo dello spettro dell'ipermobilità (HSD), la lassità del tessuto connettivo è diffusa in tutto il corpo, non limitata alle articolazioni. Una gola costituita da tessuto più cedevole si restringe più facilmente quando il tono muscolare diminuisce durante il sonno.

Gli specialisti del sonno misurano questo fenomeno come collassabilità delle vie aeree superiori, descritta dalla pressione critica di chiusura faringea (Pcrit): in termini semplici, quanta poca aspirazione basta per chiudere la gola. Una via aerea lassa si chiude con una pressione più lieve rispetto a una via aerea rigida. Questo aiuta a spiegare perché le persone magre possono russare, presentare una limitazione del flusso e avere micro-risvegli per tutta la notte, e perché molte leggono della sindrome da resistenza delle vie aeree superiori (UARS) molto prima che un medico proponga uno studio del sonno.

Una cifra spiega il fenotipo. Una revisione sui meccanismi del 2019 pubblicata sul Journal of Clinical Sleep Medicine (AASM) riporta una stima proposta secondo cui l'effetto dell'ipermobilità sulle vie aeree è «paragonabile a un aumento di +11 kg/m² dell'IMC nella popolazione normale». La stessa revisione descrive un'anomalia del collagene nelle vie aeree che causa un aumento della resistenza nasale e del collasso, insieme a deformità del torace a pectus e della colonna vertebrale, palato ogivale e retrognazia mandibolare.

Questa stima non significa che pesi di più. Significa che le tue vie aeree possono comportarsi come quelle di una persona molto più pesante, mentre il tuo peso e il rischio apparente restano normali.

Perché i numeri sulla prevalenza dell'ipermobilità e dell'apnea del sonno non coincidono

La prevalenza pubblicata in questa popolazione varia dal 32,3% al 70,6%, ed entrambe le cifre sono reali. La differenza non dipende dalla biologia, ma dal luogo in cui sono stati reclutati i pazienti.

Il confronto abbinato più solido è europeo. Gaisl e colleghi (Thorax, BMJ, 2017) hanno confrontato 100 adulti con sindrome di Ehlers-Danlos con 100 controlli abbinati per sesso, età, peso e altezza presso l'Ospedale universitario di Zurigo. L'apnea ostruttiva del sonno era presente nel 32% dei pazienti contro il 6% dei controlli (odds ratio 5,3, IC al 95% 2,5-11,2, p<0,001), con un punteggio mediano di 11 contro 7 alla Epworth Sleepiness Scale (ESS).

Il quadro aggregato deriva da una revisione sistematica di 13 studi (Sedky, Gaisl e Bennett, Journal of Clinical Sleep Medicine, AASM, 2019). I pazienti con EDS o sindrome di Marfan avevano in media una probabilità circa sei volte maggiore di avere un’OSA rispetto ai controlli (OR 6,28, IC 95% 3,31-11,93, p<0,001).

Poi arriva il dettaglio che nessun’altra pagina spiega. Nella stessa revisione, i pazienti con EDS reclutati tramite cliniche del sonno presentavano in media un’OSA nel 70,6% dei casi, mentre quelli reclutati al di fuori delle cliniche del sonno nel 32,3%. Se sei qui perché sospetti già di avere problemi respiratori, assomigli più al campione delle cliniche del sonno che alla popolazione generale. Per questo una singola percentuale di riferimento può essere fuorviante.

Perché così tanti pazienti ipermobili non hanno ancora ricevuto una diagnosi

Molte persone che cercano informazioni su questo argomento non hanno alcuna diagnosi di disturbo del tessuto connettivo. Le cartelle cliniche collegate del Galles, relative al periodo dal 1990 al 2017, hanno identificato 6.021 persone con una diagnosi, portando la prevalenza diagnosticata di EDS e sindrome da ipermobilità articolare a circa 1 su 500, all’incirca dieci volte più alta rispetto al dato da manuale di 1 su 5.000 (Demmler et al., BMJ Open, 2019).

Lo studio ha inoltre rilevato che il 70% dei casi riguardava donne e che, in media, le donne ricevevano la diagnosi quasi nove anni dopo gli uomini. Nelle sue linee guida del 2026, l’NHS afferma che l’ipermobilità articolare interessa circa 1 persona su 30 nel Regno Unito, ma la sua pagina sulle sindromi di Ehlers-Danlos non menziona affatto i disturbi del sonno o della respirazione.

L’ipermobilità articolare generalizzata (GJH) viene valutata con il punteggio di Beighton. Una meta-analisi del 2026 su 46 studi e circa 23.000 partecipanti (Tofts, Pacey et al., Arthritis Care & Research) ha rilevato la GJH nel 2% degli adulti con un punteggio di Beighton ≥6, percentuale che sale al 5,0% tra i 18 e i 25 anni, e ha raccomandato soglie specifiche per età: ≥6 dai 18 ai 25 anni, ≥5 dai 26 ai 65 anni e ≥4 dai 65 anni in poi.

La hEDS viene ancora diagnosticata clinicamente secondo la Classificazione internazionale delle sindromi di Ehlers-Danlos del 2017, senza un test genetico di conferma. La diagnosi tardiva è uno dei motivi per cui i sintomi delle vie aeree vengono raramente collegati precocemente al tessuto connettivo.

Mandibola piccola o tessuti lassi: perché questo cambia il trattamento

Nei forum si attribuiscono spesso la causa a una mandibola piccola e a un palato alto. La più grande coorte europea non è d'accordo. Lo studio di Gaisl condotto a Zurigo ha riportato «nessuna evidenza di differenze tra i due gruppi di studio per quanto riguarda i fenotipi craniofacciali», eppure le probabilità di apnea ostruttiva del sonno erano 5,3 volte maggiori nel gruppo EDS (Thorax, 2017).

La teoria alternativa deriva da un disegno di studio diverso. Guilleminault e colleghi (Chest, American College of Chest Physicians, 2013) hanno rilevato disturbi respiratori del sonno alla polisonnografia in ogni paziente con EDS valutato e li hanno attribuiti a «difetti cartilaginei, comprese le cartilagini nasomascellari», oltre che ad anomalie della crescita oro-facciale, proponendo l'EDS come modello genetico di OSA.

Entrambe le cose possono essere vere, e la distinzione è pratica. Se il problema è l'osso, cioè una retrognazia mandibolare, una costrizione mascellare o un palato ogivale, sono appropriate soluzioni di riposizionamento mandibolare, ortodontiche o chirurgiche. Se il problema è la compliance, i tessuti molli e la cartilagine cedono nonostante un'anatomia altrimenti normale, e l'obiettivo diventa la pressione che mantiene aperte le vie aeree anziché la forma dello scheletro.

Ecco perché la pianificazione del trattamento basata sull'endotipo è qui più importante che nella OSA ordinaria. Richiedi una valutazione strutturale otorinolaringoiatrica e odontoiatrica prima di presumere che la causa sia la tua mandibola.

L'estremità nasale delle vie aeree che nessuno esamina

L'ostruzione nasale è un livello distinto e trattabile separatamente delle vie aeree, e nei pazienti ipermobili viene regolarmente trascurata. Lo studio di Guilleminault pubblicato su Chest nel 2013 ha misurato la resistenza delle vie nasali, rilevandola aumentata rispetto ai valori normativi nei pazienti con EDS valutati.

La revisione del 2019 pubblicata sul Journal of Clinical Sleep Medicine è chiara sul motivo: la qualità anomala del collagene nelle vie aeree provoca un aumento della resistenza nasale e il collasso. La lassità della cartilagine alare può far sì che le pareti laterali del naso si spostino verso l'interno durante un'inspirazione intensa, invece di mantenere la propria forma.

I pazienti descrivono questo fenomeno senza conoscerne il termine. Il naso si «chiude» quando inspirano con forza, una narice si ostruisce quando si sdraiano e si svegliano con la bocca asciutta a causa della respirazione cronica con la bocca. Questo quadro è il collasso della valvola nasale, valutabile con la rinomanometria o con un semplice test clinico dell'inspirazione.

La resistenza nasale da sola di solito non basta a causare un'apnea ostruttiva. Aumenta lo sforzo necessario per ogni respiro, incrementando la depressione a valle su una faringe già cedevole e potendo provocare i micro-risvegli che rendono il sonno non ristoratore.

Quale test del sonno richiedere e perché quello economico ti delude

A un paziente magro e ipermobile inviato a casa con una semplice poligrafia respiratoria viene spesso detto che è normale. La revisione del 2019 pubblicata sul Journal of Clinical Sleep Medicine riporta, in uno degli studi inclusi, un aumento di quattro volte della sensibilità diagnostica dell'OSA con il test in laboratorio rispetto a quello domiciliare, ed escludeva completamente la diagnosi basata sui questionari in quanto inaffidabile.

La poligrafia domiciliare conta le riduzioni del flusso d'aria e i cali di ossigeno. Non include l'EEG, quindi non può rilevare una RERA, cioè un respiro che non diventa mai un'apnea ma frammenta comunque il sonno. In una via aerea cedevole, le RERA e la limitazione del flusso inspiratorio sono spesso il reperto principale.

Perché la CPAP può normalizzare la respirazione lasciandoti comunque esausto

Correggere la respirazione non risolve in modo affidabile la stanchezza in questo gruppo. Uno studio caso-controllo del 2026 pubblicato su Sleep and Breathing (Springer) ha confrontato 68 pazienti con hEDS/HSD con 68 controlli appaiati, tutti trattati con CPAP, nota nella pratica francese come PPC o pression positive continue.

Dal punto di vista meccanico, la terapia ha funzionato. L’IAH residuo era di 1,55 eventi all’ora rispetto a 1,2 nei controlli, e il 75,6% dei pazienti ipermobili utilizzava il dispositivo per più di quattro ore a notte, rispetto al 74,6% dei controlli. Il problema non era l’aderenza.

I sintomi sì. I punteggi della Epworth Sleepiness Scale sono diminuiti di soli 1,56 punti nel gruppo ipermobile (p=0,0620, non statisticamente significativo), rispetto a 4,46 punti nei controlli (p<0,0001). I pazienti ipermobili presentavano inoltre una minore efficienza del sonno (77% ± 16% rispetto a 82% ± 10%, p=0,0396) e più insonnia (44,7% rispetto a 34,3%, p=0,0348).

Se vi riconoscete in questa descrizione, non state fallendo nella terapia. Il sonno non ristoratore nell’hEDS e nell’HSD è raramente dovuto a una sola causa. Dolore cronico, POTS e disautonomia, sindrome da attivazione dei mastociti (MCAS), instabilità craniocervicale e insonnia sono tutti frequentemente riportati insieme al problema delle vie aeree e ciascuno può contribuire alla stanchezza diurna.

Il precipizio del rimborso europeo che definisce questo gruppo

In Francia, l’Assurance Maladie classifica un IAH da 5 a 15 come «lieve», da 16 a 30 come «moderato» e oltre 30 come «grave». La PPC è rimborsata solo con IAH ≥30, oppure con IAH 15-30 associato ad almeno 10 micro-risvegli per ora di sonno o a una grave malattia cardiovascolare. L’ortesi di avanzamento mandibolare (OAM), il dispositivo di avanzamento mandibolare, è rimborsata per un IAH compreso tra 15 e 30.

Per entrambi i dispositivi è necessario un «accord préalable», ovvero un’autorizzazione preventiva e non soltanto una prescrizione. Il rinnovo annuale della PPC richiede un utilizzo documentato di almeno tre ore per notte, verificato tramite telemonitoraggio, mentre il rinnovo dell’OAM dopo due anni richiede un miglioramento dei sintomi e una riduzione di almeno il 50% dell’indice di apnea-ipopnea.

Ora sovrapponiamo i dati sulla gravità. Nella coorte di 100 adulti con EDS, la gravità era così distribuita: 21% lieve, 11% moderata e 4% grave (Journal of Clinical Sleep Medicine, 2019). La maggior parte dei casi diagnosticati era lieve, il che in Francia significa non avere diritto ad alcun dispositivo rimborsato.

Il percorso per le malattie rare non colma questa lacuna. Il centro di riferimento nazionale francese per le sindromi di Ehlers-Danlos non vascolari ha sede presso il CHU Raymond Poincaré, AP-HP Garches, all’interno della filière OSCAR e della Rete europea di riferimento ERN ReCONNET. I servizi pubblicati comprendono diagnosi, test genetici e consulti multidisciplinari, ma non indicano alcuna valutazione del sonno o respiratoria. L’EDS ipermobile è classificata con il codice ORPHA:285 in Orphanet, e la richiesta di valutazione del sonno deve essere presentata separatamente a uno pneumologo o a un centro del sonno.

Nel Regno Unito il percorso passa prima dal medico di base, poi dalla reumatologia o dalla genetica clinica, con servizi specialistici per la diagnosi dell’EDS a Sheffield o Londra. Cercare nella propria lingua può aiutare: SAHOS e hyperlaxité articulaire in francese, Schlafapnoe e Gelenkhypermobilität in tedesco.

Cosa aiuta quando l’ipermobilità e l’apnea del sonno rientrano al di sotto della soglia di trattamento

Al di sotto della soglia di rimborso, le opzioni sono comportamentali, meccaniche e a carico proprio. Diverse meritano di essere provate prima di ricorrere a qualsiasi intervento invasivo.

La terapia posizionale mira al collasso in posizione supina ed è l’opzione meno impegnativa da provare. La terapia miofunzionale allena il tono muscolare della lingua e della faringe, un obiettivo razionale quando il problema è il tono dei tessuti anziché il loro volume. Un dispositivo di avanzamento mandibolare può essere applicato privatamente al di sotto della soglia di rimborso, sebbene sia più adatto al collasso dovuto alla mandibola che a quello a livello nasale. La stimolazione del nervo ipoglosso esiste, ma è un’opzione chirurgica per casi selezionati da moderati a gravi, non per questo gruppo.

Il supporto a livello nasale è l’elemento più spesso trascurato, nonostante sia il livello in cui il collasso negli ipermobili è meglio documentato. Back2Sleep è uno stent intranasale morbido in silicone, certificato CE come dispositivo di Classe I, che mantiene aperte le vie nasali durante il sonno. Il kit iniziale contiene quattro misure, costa circa 39 EUR, non richiede prescrizione e non utilizza elettricità, né produce rumore o richiede tubi. È destinato esclusivamente al russamento e all’apnea ostruttiva del sonno da lieve a moderata, mai all’OSA grave e mai in sostituzione della CPAP quando la CPAP è indicata.

Due precisazioni vanno esplicitate anziché relegate alle note a piè di pagina. Primo, i dati del 2026 di Sleep and Breathing mostrano che la normalizzazione della respirazione non ha risolto in modo affidabile la sonnolenza diurna nei pazienti ipermobili; pertanto nessun dispositivo nasale dovrebbe essere presentato come una cura per la stanchezza. Secondo, la fragilità della mucosa e la frequente comorbilità con la MCAS nelle persone con hEDS fanno sì che qualsiasi dispositivo a contatto con il rivestimento nasale debba essere introdotto con l’approvazione di un medico e regolato gradualmente, iniziando dalla misura più piccola e confortevole.

Domande frequenti