Apnée du sommeil après un AVC : pourquoi dépister les survivants évite un second épisode

L’apnée du sommeil après un AVC est fréquente, silencieuse et dangereuse

L’apnée du sommeil après un AVC est beaucoup plus fréquente que ne le pensent la plupart des survivants, et elle passe souvent totalement inaperçue. Les études suggèrent qu’environ 50 % des patients victimes d’un AVC souffrent d’un syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS), une affection dans laquelle les voies respiratoires supérieures s’affaissent de manière répétée pendant le sommeil et interrompent brièvement la respiration. Cela représente environ deux à cinq fois le taux observé dans la population générale, raison pour laquelle les experts européens la considèrent désormais comme une cible essentielle pour prévenir un second AVC. Le lien entre l’apnée du sommeil et le risque d’AVC est l’un des domaines les plus susceptibles d’être pris en charge, mais aussi les plus négligés, de la récupération après un AVC.

Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil signifie que les voies respiratoires situées derrière la langue et le voile du palais se ferment pendant le sommeil, réduisant l’apport d’oxygène et obligeant le cerveau à provoquer de brefs réveils pour relancer la respiration. Après un AVC, cela peut se produire des dizaines de fois par heure sans ronflements bruyants caractéristiques. De nombreux survivants, leurs proches et même les équipes hospitalières très sollicitées ne le détectent pas, ce qui explique précisément pourquoi il est si important de comprendre le lien entre l’apnée du sommeil et le risque d’AVC pendant la récupération.

Une méta-analyse de 2010 portant sur 2 343 patients et publiée dans le Journal of Clinical Sleep Medicine a révélé qu’environ 72 % des patients victimes d’un AVC présentaient des troubles respiratoires du sommeil avec un indice d’apnées-hypopnées (IAH, le nombre de pauses respiratoires par heure) supérieur à 5, et que 38 % souffraient d’une forme modérée à sévère. Seulement environ 7 % des cas correspondaient principalement à une apnée centrale ; l’apnée obstructive est donc largement prédominante. Cela signifie que le type d’apnée lié à une obstruction des voies respiratoires — celui qui répond le mieux aux traitements simples — constitue le principal problème après un AVC.

Pourquoi l’Europe recommande désormais le dépistage chez tous les survivants d’un AVC

L’Europe a officiellement reconnu l’apnée du sommeil après un AVC comme un facteur de risque modifiable justifiant un dépistage systématique. En 2020, quatre grandes organisations européennes — l’Académie européenne de neurologie, la Société européenne de pneumologie, l’Organisation européenne de l’AVC et la Société européenne de recherche sur le sommeil — ont publié une déclaration commune (Bassetti et al., European Journal of Neurology / European Respiratory Journal). Celle-ci recommande explicitement de dépister le SAOS chez les patients ayant subi un AVC ou un accident ischémique transitoire (AIT, un bref « mini-AVC »), car un SAOS sévère environ double le risque d’un premier AVC.

Ces recommandations européennes sont importantes, car elles font passer l’apnée du sommeil du statut de problème secondaire à celui d’élément standard de la prévention secondaire, c’est-à-dire l’ensemble des mesures médicales visant à prévenir un deuxième AVC. Un AIT est un signe d’alerte au cours duquel les symptômes d’un AVC disparaissent en moins de 24 heures ; les personnes ayant survécu à un AVC ou à un AIT bénéficient d’un dépistage. La déclaration présente l’apnée non traitée comme un problème auquel il est possible de remédier, au même titre que le contrôle de la tension artérielle, du cholestérol et de la fibrillation auriculaire.

Pourquoi l’apnée augmente-t-elle si fortement le risque d’AVC ? Chaque pause respiratoire fait baisser l’oxygène sanguin, provoque une hausse de la tension artérielle, sollicite le cœur et favorise l’inflammation ainsi que la coagulation, autant de facteurs qui endommagent des vaisseaux cérébraux déjà vulnérables. L’apnée est également fortement associée à la fibrillation auriculaire, un rythme cardiaque irrégulier susceptible de former des caillots qui peuvent atteindre le cerveau. Les mêmes mécanismes qui relient l’apnée au premier AVC la rendent dangereuse après celui-ci.

L’apnée du sommeil peut-elle provoquer un deuxième AVC ?

Oui, l’apnée du sommeil non traitée après un AVC augmente de manière mesurable le risque d’un deuxième AVC et de mourir plus tôt. Les données sont cohérentes entre plusieurs études et suffisamment solides pour qu’il ne soit plus raisonnable de les ignorer. C’est la raison la plus importante de prendre au sérieux les troubles respiratoires après un AVC.

Une méta-analyse de 2014 citée dans le Cleveland Clinic Journal of Medicine (« A Sleeping Beast ») a constaté que, chez les personnes ayant survécu à un AVC, le SAOS non traité était associé à un risque relatif de 1,8 (IC à 95 % : 1,2–2,6) d’AVC récurrent et de 1,69 (IC à 95 % : 1,4–2,1) de mortalité toutes causes confondues. En termes simples, l’apnée non traitée augmentait d’environ 80 % le risque d’un nouvel AVC. Une cohorte observationnelle distincte, publiée dans Neurology: Clinical Practice (2013), a constaté que les patients victimes d’un AVC présentant un SAOS modéré à sévère et ne tolérant pas la PPC avaient un rapport de risques de 2,87 (IC à 95 % : 1,11–7,71) pour les événements cardiovasculaires non mortels, en particulier un nouvel AVC ischémique, sur une période de sept ans.

Les données issues de la population générale vont dans le même sens. L’étude de référence menée par Yaggi et ses collègues dans le New England Journal of Medicine (2005) a constaté que l’AOS était associée indépendamment à un AVC ou au décès, avec un rapport de risques instantanés ajusté de 1,97, même après prise en compte de l’âge, du sexe, de l’indice de masse corporelle, du tabagisme, de l’hypertension artérielle, du diabète et de la fibrillation auriculaire. L’apnée n’est pas seulement un indicateur d’autres problèmes ; elle semble augmenter le risque par elle-même.

Le tableau silencieux : une apnée qui apparaît dans les 24 heures

Si l’apnée du sommeil après un AVC passe souvent inaperçue, c’est notamment parce qu’elle ne ressemble pas toujours à l’apnée classique décrite dans les manuels. Le patient type est un homme en surpoids qui ronfle bruyamment et somnole toute la journée. Après un AVC, le tableau est souvent plus discret et plus difficile à repérer, même pour des cliniciens expérimentés.

Selon une revue publiée en 2016 dans la revue Stroke, les troubles respiratoires du sommeil touchent environ 43 à 70 % des personnes après un AVC, contre 4 à 24 % dans la population générale, et peuvent apparaître dans les 24 premières heures. Pourtant, le dépistage reste peu fréquent, et la plupart des survivants concernés ne sont ni testés ni traités au cours de la première année. L’apnée peut être une conséquence directe de la lésion cérébrale qui affecte le contrôle de la respiration, et non pas seulement une habitude préexistante.

Symptômes auxquels les familles doivent être attentives

L’apnée post-AVC peut apparaître sans ronflements spectaculaires. Soyez attentif aux pauses respiratoires ou aux suffocations pendant le sommeil, aux maux de tête matinaux, au sommeil non réparateur, à la fatigue diurne, à la baisse de moral et aux difficultés de concentration. Chez les survivants d’un AVC, ces signes sont facilement attribués à l’AVC lui-même, ce qui explique précisément pourquoi l’apnée passe inaperçue. La fatigue et le brouillard cognitif recoupent largement les signes avant-coureurs décrits dans notre guide sur l’apnée du sommeil et le déclin cognitif.

Comment les survivants d’un AVC sont dépistés en Europe

Le dépistage de l’apnée du sommeil après un AVC commence généralement par un simple questionnaire et, si nécessaire, un test du sommeil à domicile. Les patients européens n’ont pas besoin d’attendre des mois une place en laboratoire du sommeil pour obtenir des réponses. Le parcours est simple et de plus en plus accessible.

Les questionnaires validés tels que STOP-BANG et le questionnaire de Berlin identifient les personnes présentant un risque élevé. STOP-BANG évalue huit facteurs : ronflement, fatigue, apnées observées, pression artérielle, IMC, âge, tour de cou et sexe. Des outils spécifiques après un AVC, comme le SLEEP Inventory et le STOP-BAG2, ont également été utilisés. Un score élevé ne permet pas de diagnostiquer l’apnée, mais indique à l’équipe soignante qu’un test du sommeil est nécessaire.

Le test d’apnée du sommeil à domicile (HSAT) utilise un petit appareil portable que vous portez pendant une nuit dans votre propre lit. Il mesure le débit d’air, l’oxygène et les efforts respiratoires et, pour de nombreux survivants d’un AVC, il suffit à confirmer le SAOS et à en évaluer la sévérité. La polysomnographie complète en laboratoire du sommeil reste la référence pour les cas complexes, mais le test à domicile élimine un important obstacle à l’accès aux soins dans les systèmes de santé européens. Demandez à votre équipe spécialisée dans les AVC ou à votre médecin généraliste quelle option vous convient.

Traitement de l’apnée du sommeil après un AVC selon la sévérité

Le traitement de l’apnée du sommeil après un AVC est adapté à sa sévérité, et le choix approprié dépend de votre IAH, de vos symptômes et de ce que vous pouvez tolérer. Il n’existe pas de réponse unique pour tous les survivants d’un AVC. L’objectif est un traitement régulier et confortable que vous utiliserez réellement chaque nuit.

Pour le SAOS modéré à sévère, la pression positive continue (PPC), administrée par une machine qui pousse doucement l’air afin de maintenir les voies respiratoires ouvertes, reste le traitement médical de première intention. Le véritable défi est l’observance. Une revue narrative de 2024 publiée dans Chest indique une observance moyenne de la PPC d’environ 37 % chez les personnes ayant subi un AVC, notamment parce qu’une faiblesse, une paralysie faciale ou une confusion après l’AVC peuvent rendre le masque difficile à utiliser. La faible observance est la principale raison pour laquelle l’apnée reste non traitée après un AVC.

En cas de maladie légère à modérée, ou pour les personnes ayant survécu à un AVC qui ne tolèrent pas la PPC, les options sont plus nombreuses. Elles comprennent la thérapie positionnelle (éviter de dormir sur le dos), la gestion du poids, les dispositifs d’avancée mandibulaire et les aides au passage de l’air nasal. Le tuteur intranasal Back2Sleep est l’une de ces options non invasives : un tube souple en silicone, certifié CE comme dispositif de classe I, qui se place dans le passage nasal afin de maintenir les voies aériennes supérieures ouvertes pendant le sommeil. Il ne nécessite aucune électricité, ne fait pas de bruit et n’a pas de tuyau ; le kit de démarrage comprend quatre tailles. Il est destiné au ronflement et au SAOS léger à modéré, et non à remplacer la PPC dans les cas sévères.

Un plan d’action pratique pour les personnes ayant survécu à un AVC et les aidants

La chose la plus utile qu’une personne ayant survécu à un AVC ou qu’un aidant puisse faire est de transformer ces connaissances en étapes claires. Le dépistage est la base, car on ne peut pas traiter ce qui n’a pas été mesuré. Tout ce qui suit suppose que vous tenez votre équipe spécialisée dans les AVC informée.

Pour les personnes ayant survécu à un AVC et dont le dépistage est positif pour le ronflement ou un SAOS léger à modéré, qui ne tolèrent pas la PPC, ou qui attendent simplement un rendez-vous en clinique du sommeil entre le diagnostic et la consultation, un complément non invasif peut contribuer à réduire le ronflement et l’obstruction légère tout en maintenant le plan médical sur la bonne voie. L’essentiel est de respecter l’ordre des étapes : dépister d’abord, évaluer la gravité, puis choisir. Aucun produit ne remplace une évaluation complète du sommeil ni les conseils de votre médecin après un AVC.

Foire aux questions