Apnée du sommeil après un AVC : pourquoi dépister les survivants évite un second épisode

L’apnée du sommeil après un AVC est fréquente, silencieuse et dangereuse

L’apnée du sommeil après un AVC est bien plus fréquente que ne le pensent la plupart des survivants, et elle passe souvent complètement inaperçue. Les études suggèrent qu’environ 50 % des patients victimes d’un AVC souffrent d’apnée obstructive du sommeil (AOS), une affection dans laquelle les voies respiratoires supérieures s’affaissent de façon répétée pendant le sommeil et interrompent brièvement la respiration. Ce taux est environ deux à cinq fois supérieur à celui observé dans la population générale, raison pour laquelle les experts européens la considèrent désormais comme une cible essentielle pour prévenir un deuxième AVC. Le lien entre l’apnée du sommeil et le risque d’AVC est l’un des aspects les plus susceptibles d’être pris en charge, mais aussi l’un des plus négligés, de la récupération après un AVC.

L’apnée obstructive du sommeil signifie que les voies respiratoires situées derrière la langue et le voile du palais se ferment pendant le sommeil, réduisant l’apport d’oxygène et forçant le cerveau à provoquer de brefs réveils pour relancer la respiration. Après un AVC, cela peut se produire des dizaines de fois par heure sans ronflement bruyant caractéristique. De nombreux survivants, leurs proches et même des équipes hospitalières très sollicitées ne la détectent pas, ce qui explique précisément pourquoi il est si important de comprendre le lien entre l’apnée du sommeil et le risque d’AVC pendant la récupération.

Une méta-analyse de 2010 portant sur 2 343 patients, publiée dans le Journal of Clinical Sleep Medicine, a constaté qu’environ 72 % des patients victimes d’un AVC présentaient des troubles respiratoires du sommeil avec un indice d’apnées-hypopnées (IAH, le nombre de pauses respiratoires par heure) supérieur à 5, et que 38 % souffraient d’une forme modérée à sévère. Seulement environ 7 % des cas étaient principalement des apnées centrales : l’apnée obstructive prédomine donc. Cela signifie que le type d’apnée qui bloque les voies respiratoires, celui qui répond le mieux à un traitement simple, constitue le principal problème après un AVC.

Pourquoi l’Europe recommande désormais le dépistage de tous les survivants d’un AVC

L’Europe reconnaît officiellement l’apnée du sommeil après un AVC comme un facteur de risque modifiable qui justifie un dépistage systématique. En 2020, quatre grandes organisations européennes - l’Académie européenne de neurologie, la Société européenne de pneumologie, l’Organisation européenne de l’AVC et la Société européenne de recherche sur le sommeil - ont publié une déclaration commune (Bassetti et al., European Journal of Neurology / European Respiratory Journal). Elle recommande explicitement de dépister l’AOS chez les patients victimes d’un AVC ou d’un accident ischémique transitoire (AIT, un bref « mini-AVC »), car une AOS sévère multiplie environ par deux le risque d’un premier AVC.

Ces recommandations européennes sont importantes, car elles font passer l’apnée du sommeil du statut de problème secondaire à celui d’élément standard de la prévention secondaire, c’est-à-dire l’ensemble des mesures médicales visant à prévenir un deuxième AVC. Un AIT est un signe d’alerte au cours duquel les symptômes de l’AVC disparaissent en moins de 24 heures, et les survivants d’un AVC comme d’un AIT bénéficient d’un dépistage. Cette déclaration présente l’apnée non traitée comme un problème auquel il est possible de remédier, au même titre que le contrôle de la tension artérielle, du cholestérol et de la fibrillation atriale.

Pourquoi l’apnée augmente-t-elle autant le risque d’AVC ? Chaque pause respiratoire fait baisser le taux d’oxygène dans le sang, provoque des pics de tension artérielle, sollicite excessivement le cœur et favorise l’inflammation et la coagulation, des mécanismes qui endommagent des vaisseaux cérébraux déjà vulnérables. L’apnée est également fortement associée à la fibrillation atriale, un rythme cardiaque irrégulier susceptible d’envoyer des caillots vers le cerveau. Les mêmes mécanismes qui relient l’apnée au premier AVC la rendent dangereuse après celui-ci.

L’apnée du sommeil peut-elle provoquer un deuxième AVC ?

Oui, l’apnée du sommeil non traitée après un AVC augmente de manière mesurable le risque d’un deuxième AVC et de décès prématuré. Les données sont cohérentes dans plusieurs études et suffisamment solides pour qu’il ne soit plus raisonnable de les ignorer. C’est la raison la plus importante de prendre au sérieux les troubles respiratoires après un AVC.

Une méta-analyse de 2014 citée dans le Cleveland Clinic Journal of Medicine (« A Sleeping Beast ») a constaté que, chez les survivants d’un AVC, un SAOS non traité était associé à un risque relatif de 1,8 (IC à 95 % 1,2-2,6) d’AVC récidivant et de 1,69 (IC à 95 % 1,4-2,1) de mortalité toutes causes confondues. En termes simples, l’apnée non traitée augmentait d’environ 80 % le risque d’un nouvel AVC. Une autre cohorte observationnelle publiée dans Neurology: Clinical Practice (2013) a constaté que les patients victimes d’un AVC présentant un SAOS modéré à sévère et ne tolérant pas la PPC avaient un rapport de risque de 2,87 (IC à 95 % 1,11-7,71) d’événements cardiovasculaires non mortels, en particulier d’un nouvel AVC ischémique, sur sept ans.

Les données en population générale vont dans le même sens. L’étude de référence de Yaggi et ses collègues, publiée dans le New England Journal of Medicine (2005), a constaté que le SAOS était associé indépendamment à l’AVC ou au décès, avec un rapport de risque ajusté de 1,97, même après prise en compte de l’âge, du sexe, de l’indice de masse corporelle, du tabagisme, de l’hypertension artérielle, du diabète et de la fibrillation auriculaire. L’apnée n’est pas seulement un marqueur d’autres problèmes : elle semble augmenter le risque par elle-même.

Le tableau silencieux : une apnée qui apparaît dans les 24 heures

L’une des raisons pour lesquelles l’apnée du sommeil après un AVC passe inaperçue est qu’elle ne ressemble souvent pas à l’apnée classique des manuels. Le patient type est un homme en surpoids qui ronfle bruyamment et se sent somnolent toute la journée. Après un AVC, le tableau est souvent plus discret et plus difficile à repérer, même pour des cliniciens expérimentés.

Selon une revue publiée en 2016 dans la revue Stroke, les troubles respiratoires du sommeil touchent environ 43 à 70 % des personnes après un AVC (contre 4 à 24 % dans la population générale) et peuvent apparaître dans les 24 premières heures. Pourtant, le dépistage reste peu fréquent et la plupart des survivants concernés ne sont jamais testés ni traités au cours de la première année. L’apnée peut être une conséquence directe de la lésion cérébrale qui perturbe le contrôle de la respiration, et pas seulement une habitude préexistante.

Symptômes auxquels les proches doivent être attentifs

L’apnée après un AVC peut se manifester sans ronflement spectaculaire. Soyez attentif aux pauses respiratoires ou aux suffocations pendant le sommeil, aux maux de tête matinaux, au sommeil non réparateur, à la fatigue diurne, à la baisse de moral et aux difficultés de concentration. Chez les survivants, ces signes sont facilement attribués à l’AVC lui-même, ce qui explique précisément pourquoi l’apnée passe inaperçue. La fatigue et le brouillard mental recoupent fortement les signes d’alerte précoces décrits dans notre guide sur l’apnée du sommeil et le déclin cognitif.

Comment les survivants d’un AVC sont dépistés en Europe

Le dépistage de l’apnée du sommeil après un AVC commence généralement par un simple questionnaire et, si nécessaire, un test du sommeil à domicile. Les patients européens n’ont pas besoin d’attendre des mois une place en laboratoire du sommeil pour obtenir des réponses. Le parcours est simple et de plus en plus accessible.

Des questionnaires validés tels que STOP-BANG et le questionnaire de Berlin identifient les personnes à haut risque. STOP-BANG évalue huit facteurs : le ronflement, la fatigue, les apnées observées, la tension artérielle, l’IMC, l’âge, le tour de cou et le sexe. Des outils spécifiques aux patients ayant subi un AVC, comme le SLEEP Inventory et le STOP-BAG2, ont également été utilisés. Un score élevé ne permet pas de diagnostiquer une apnée, mais indique à l’équipe soignante qu’un test du sommeil est justifié.

Le test d’apnée du sommeil à domicile (HSAT) utilise un petit dispositif portable que vous portez pendant une nuit dans votre propre lit. Il mesure le débit d’air, l’oxygène et les efforts respiratoires et suffit à de nombreux survivants pour confirmer un SAOS et en évaluer la sévérité. La polysomnographie complète en laboratoire du sommeil reste la référence pour les cas complexes, mais le dépistage à domicile élimine un obstacle majeur à l’accès aux soins dans les systèmes de santé européens. Demandez à votre équipe spécialisée dans les AVC ou à votre médecin généraliste quelle procédure vous concerne.

Traitement de l’apnée du sommeil après un AVC selon la sévérité

Le traitement de l’apnée du sommeil après un AVC est adapté à sa sévérité, et le choix dépend de votre IAH, de vos symptômes et de ce que vous pouvez tolérer. Il n’existe pas de solution unique pour tous les survivants. L’objectif est un traitement régulier et confortable que vous utiliserez réellement chaque nuit.

Pour un SAOS modéré à sévère, la pression positive continue (PPC), une machine qui pousse doucement l’air pour maintenir les voies respiratoires ouvertes, reste le traitement médical de première intention. Le véritable défi est l’observance. Une revue narrative de 2024 publiée dans Chest indique une observance moyenne de la PPC d’environ 37 % chez les personnes ayant subi un AVC, notamment parce que la faiblesse, la paralysie faciale ou la confusion après un AVC rendent le masque difficile à utiliser. La faible observance est la principale raison pour laquelle l’apnée reste non traitée après un AVC.

Pour une maladie légère à modérée, ou pour les survivants qui ne tolèrent pas la PPC, les options sont plus nombreuses. Elles comprennent le traitement positionnel (éviter de dormir sur le dos), la gestion du poids, les dispositifs d’avancée mandibulaire et les aides nasales. Le stent intranasal Back2Sleep est une option non invasive de ce type : un tube souple en silicone, certifié CE comme dispositif de classe I, qui se place dans le passage nasal pour maintenir les voies respiratoires supérieures ouvertes pendant le sommeil. Il ne nécessite pas d’électricité, ne fait pas de bruit et n’a pas de tuyau ; le kit de démarrage comprend quatre tailles. Il est destiné au ronflement et au SAOS léger à modéré, et non au remplacement de la PPC dans les cas sévères.

Un plan d’action pratique pour les survivants et les aidants

La chose la plus utile qu’un survivant ou un aidant puisse faire est de transformer ces connaissances en étapes claires. Le dépistage est la base, car il est impossible de traiter ce qui n’a pas été mesuré. Tout ce qui suit suppose que vous teniez votre équipe spécialisée dans les AVC informée.

Pour les survivants dont le dépistage révèle un ronflement ou un SAOS léger à modéré, qui ne tolèrent pas la PPC ou qui attendent simplement entre le diagnostic et un rendez-vous en consultation du sommeil, un complément non invasif peut contribuer à réduire le ronflement et l’obstruction légère tout en maintenant le plan médical. L’essentiel est de respecter l’ordre des étapes : dépister d’abord, évaluer la sévérité, puis choisir. Aucun produit ne remplace une évaluation complète du sommeil ni les conseils de votre médecin après un AVC.

Questions fréquemment posées