Perché la confusione notturna negli ospiti delle strutture residenziali per anziani a volte è dovuta all’apnea del sonno non trattata
Come individuare l’apnea notturna per cui i residenti delle case di riposo non vengono quasi mai sottoposti a screening
Il risveglio notturno, l’agitazione e la sonnolenza pomeridiana di un familiare possono dipendere da un problema respiratorio con un nome, un esame e un percorso nel proprio sistema sanitario.
L’apnea notturna con cui convivono i residenti delle case di riposo è comune e raramente documentata
La confusione notturna in un residente di una casa di riposo può talvolta essere apnea ostruttiva del sonno non trattata, anziché un’accelerazione della demenza. Le vie aeree superiori si chiudono durante il sonno, l’ossigeno nel sangue diminuisce e il cervello porta la persona a un risveglio per riaprirle. Si sveglia disorientata e agitata. Il fenomeno si ripete per tutta la notte. L’apnea notturna con cui convivono i residenti delle case di riposo è trattabile e quasi mai viene ricercata. Russare, ansimare, alzarsi ripetutamente e una forte sonnolenza pomeridiana fanno pensare alla respirazione, e il modo in cui l’apnea notturna si manifesta negli anziani raramente corrisponde al quadro tipico dell’adulto di mezza età.
L’apnea ostruttiva del sonno (OSA, SAHOS in Francia, Schlafapnoe in Germania, apnoea nel Regno Unito) consiste nel ripetuto collasso delle vie aeree superiori durante il sonno. Ogni collasso termina con un microrisveglio troppo breve per essere ricordato, quindi il residente non riferisce mai di essersi svegliato. Il personale notturno annota: "di nuovo irrequieto". La frammentazione del sonno e l’ipossia intermittente, cioè ripetuti cali dell’ossigeno nel sangue, sono associate alla confusione del giorno successivo e all’eccessiva sonnolenza diurna.
Le prove sono datate, ma coerenti. Ancoli-Israel e colleghi hanno monitorato 235 residenti di case di riposo con apparecchiature portatili: il 70% presentava cinque o più disturbi respiratori per ora di sonno e il 96% mostrava un certo grado di demenza (Journal of the American Geriatrics Society, 1991). Almeno il 40% dei residenti in strutture di assistenza a lungo termine con sonnolenza diurna e disturbi notturni presenta OSA, con tassi più elevati tra i residenti con demenza (Ye e Richards, Sleep Medicine Clinics, 2017).
Poi c’è il divario. Un’indagine statunitense su 13.507 residenti di case di riposo ha rilevato che l’apnea notturna era documentata solo nello 0,5% delle cartelle; gli autori l’hanno definita praticamente non documentata (JAMDA, 2008). La prevalenza misurata nella popolazione anziana si avvicina al 50% e supera tale valore dopo gli 80 anni (Sleep Medicine Reviews, 2026). Cartelle così vuote e tassi così elevati possono conciliarsi in un solo modo: nessuno la sta cercando.
- I casi documentati sono quasi zero, mentre i tassi misurati arrivano a quasi la metà: il problema è lo screening.
- Russare, pause respiratorie osservate e sonnolenza diurna: è questa la triade da approfondire.
Ciò che i consigli standard sulla confusione notturna sbagliano
Quasi ogni pagina su questo argomento presenta due criticità ricorrenti. Entrambe possono essere risolte entro due settimane.
Prima criticità: il questionario è il primo passo sbagliato
Le raccomandazioni sullo screening ricorrono a uno strumento di autovalutazione. Il questionario STOP-Bang e la Epworth Sleepiness Scale chiedono entrambi al paziente di descrivere il proprio russamento e la propria sonnolenza. Un residente con compromissione della memoria non può farlo in modo affidabile. Nei pazienti delle cliniche della memoria, STOP-Bang ha rilevato l’OSA da moderata a grave con una sensibilità di appena il 52%, una specificità del 62% e un’AUC di 0,600, scendendo al 18% di sensibilità per l’OSA grave. La pulsossimetria notturna, negli stessi 194 partecipanti che avevano completato la polisonnografia, ha raggiunto una sensibilità del 67%, una specificità del 73% e un’AUC di 0,769 (Lam e colleghi, Journal of Alzheimer's Disease, 2025).
Il questionario non rileva circa la metà dei casi da moderati a gravi e più di quattro casi gravi su cinque. Funziona comunque per un residente in grado di rispondere. L’apnea notturna che si sviluppa nei residenti delle strutture di assistenza si rileva misurando la respirazione durante la notte, non chiedendo informazioni al riguardo. Anche una coorte spagnola lo conferma. Tra 322 persone a rischio aumentato di demenza, il 48,49% presentava OSA da moderata a grave senza una diagnosi precedente, e gli strumenti soggettivi sottostimavano frequentemente la gravità (Altuna e colleghi, Journal of Clinical Medicine, 2025).
Seconda criticità: l’agitazione notturna viene trattata con un sedativo
La metà dei residenti assume già qualcosa per dormire. Tra 3.832 residenti di case di riposo in otto Paesi europei e in Israele, l’87,9% assumeva almeno un farmaco potenzialmente inappropriato secondo i criteri STOPP-Frail, con una media di 2,16 farmaci ciascuno e il 19,3% che ne assumeva quattro o più (studio SHELTER, BMC Geriatrics, 2024). Qui la polifarmacia è la norma.
Questo è importante dal punto di vista meccanico. Gli ipnotici, le benzodiazepine, i farmaci Z e gli antipsicotici spesso usati per i sintomi comportamentali e psicologici della demenza possono peggiorare il collasso delle vie aeree superiori. Un farmaco somministrato per placare l’agitazione può aggravare il problema respiratorio che ne è alla base.
- Iniziate con una registrazione oggettiva notturna quando il residente non è in grado di riferire i propri sintomi.
- Richiedete una revisione dei farmaci prima del test del sonno, non dopo.
- Nel materiale probatorio delle cliniche della memoria, l’ossimetria ha superato STOP-Bang sotto ogni aspetto.
Sundowning o apnea notturna: come distinguerli al letto del paziente
Il sundowning si concentra nel tardo pomeriggio e alla sera, poi si attenua quando il residente si calma. Il risveglio causato dall’apnea si verifica dopo mezzanotte, si ripete a cicli e non risente dell’illuminazione né della routine. Distinguerlo dall’apnea notturna che può colpire i residenti delle strutture di assistenza non richiede alcuna apparecchiatura.
| Ciò che si osserva | Indica il fenomeno del tramonto | Indica apnea del sonno |
|---|---|---|
| Tempistica | Aumenta nel tardo pomeriggio e in serata, poi si attenua | Dopo mezzanotte, ripetutamente, a cicli |
| Respirazione | Silenziosa e regolare | Russamento forte, soffocamento, apnee osservate |
| Posizione | Nessuna relazione | Più forte da supino, più lieve su un fianco |
| Mattino | Si sveglia più o meno come al solito | Mal di testa, bocca secca, addormentato sulla poltrona a metà mattina |
| Bagno | Occasionale | Nicturia, alzarsi ripetutamente durante la notte |
| Risposta alla routine | Migliora con calma e struttura | Non cambia con gli interventi ambientali |
Una terza possibilità cambia l’urgenza. Il delirium è una confusione acuta e fluttuante con una causa fisica, e non è un peggioramento della demenza. Tra i pazienti chirurgici, il 53% di quelli con OSA ha sviluppato delirium postoperatorio, contro il 20% di quelli senza OSA (odds ratio 4.3, p=0.0123; Flink e colleghi, Anesthesiology, 2012). Questo collega i problemi respiratori non trattati alla confusione acuta, non solo a un lento declino cognitivo. Una nuova confusione comparsa nell’arco di alcuni giorni richiede una chiamata in giornata.
La nicturia merita una riga a sé. Alzarsi ripetutamente spinge una struttura ad agire quando «sembra più confusa» non lo fa, perché ogni episodio rappresenta un’occasione di caduta e l’OSA è stata associata a un rischio maggiore di cadute negli anziani.
- Il russamento dipendente dalla posizione è l’osservazione gratuita più utile che avete a disposizione.
- Una confusione improvvisa e nuova va considerata delirium finché un medico non lo esclude.
Un piano di quattro settimane per far valutare l’apnea del sonno nei residenti delle strutture assistenziali
I medici agiscono sulla base della documentazione, non dell’impressione di un familiare, per quanto accurata. La prima quindicina costruisce il quadro documentale. La seconda lo utilizza.
Prima e seconda settimana: cosa chiedere al personale notturno di annotare
Chiedete al responsabile di annotare una riga per ogni giro di controllo su un foglio conservato nella stanza e chiarite che il personale sta registrando, non formulando diagnosi.
- Orario di ogni giro di controllo e indicazione se il residente era sveglio.
- Russamento: assente, silenzioso o udibile dal corridoio.
- Apnee osservate, cioè una pausa visibile seguita da un ansimo o da uno sbuffo.
- Posizione del corpo a ogni controllo: supino, su un fianco, con il busto sollevato.
- Numero di volte in cui si è alzato e di episodi di nicturia.
- Qualsiasi farmaco assunto durante la notte, con l’orario, comprese le dosi al bisogno.
- Nota del mattino: mal di testa, bocca secca, confusione, primo pisolino della giornata.
Due settimane di registrazioni del russamento associato alla posizione e delle pause osservate valgono più di qualsiasi punteggio di un questionario. Se la struttura tiene cartelle assistenziali elettroniche, chiedete invece l’esportazione dei controlli notturni. Nel frattempo, elencate tutti i farmaci e confermate chi ha l’autorità legale di prestare il consenso.
Terza e quarta settimana: chiedere, poi insistere o fermarsi
Prenotate un appuntamento di persona, non inviate un messaggio telefonico. Richiedete due cose: una revisione dei farmaci in base ai criteri di fragilità e una pulsossimetria notturna nella stanza dell'ospite per più di una notte. Se l'indice di desaturazione dell'ossigeno risulta elevato, chiedete una poligrafia respiratoria. Se è normale e la confusione continua, avrete escluso una causa trattabile e potrete approfondire in che modo il sonno disturbato influisce sulla memoria con il team clinico.
- Prima l'osservazione, poi la revisione dei farmaci, quindi la pulsossimetria e infine la poligrafia solo se indicata.
- Anche un risultato normale è importante, perché esclude una causa trattabile.
Chi può richiedere la valutazione quando l'ospite non può farlo
La valutazione deve essere richiesta dal medico dell'ospite, non dalla struttura residenziale. In Francia è il médecin traitant, nel Regno Unito il GP di riferimento, in Germania l'Hausarzt. Una struttura, che sia un EHPAD, una Pflegeheim o una struttura residenziale del Regno Unito, coordina l'assistenza e può segnalare una preoccupazione, ma non prescrive gli esami. Scrivere solo al responsabile spesso non produce alcun risultato.
Se l'ospite è capace di intendere e di volere, presta personalmente il consenso e la sua volontà è determinante. Quando manca la capacità, la richiesta passa attraverso chi detiene l'autorità legale prevista dalla legge nazionale: in Regno Unito, una procura permanente per la salute e il benessere; in Francia, la personne de confiance o una misura di protezione disposta dal tribunale; in Germania, un rappresentante legale nominato. Chiedete all'ambulatorio quale di queste figure debba contattarlo. Una registrazione notturna dell'ossigenazione è un esame tra i meno gravosi che si possano effettuare.
La struttura non prescrive gli esami, quindi la richiesta non si ferma sulla scrivania del responsabile, anche se la struttura può rifiutarsi di finanziare un test privato. Scrivete al responsabile, mettendo in copia l'ambulatorio del medico, elencate le vostre osservazioni e chiedete che la preoccupazione venga inserita nel piano assistenziale con una data per la rivalutazione. Collegate la richiesta alle cadute e alla necessità di andare in bagno durante la notte, aspetti su cui strutture e medici intervengono.
- Il medico di base o médecin traitant prescrive il test; la struttura ne supporta lo svolgimento.
- Quando manca la capacità, presta il consenso il rappresentante legale designato dalla legge nazionale.
Come si svolge realmente il test notturno nella camera da letto di una struttura residenziale
Il test per l'apnea del sonno a cui possono essere sottoposti gli ospiti di una struttura residenziale inizia nel loro stesso letto, non in un laboratorio ospedaliero del sonno.
La pulsossimetria notturna, oxymétrie nocturne in francese, utilizza un morbido sensore sul dito oppure un dispositivo di registrazione da polso. Un infermiere del turno notturno o un infermiere domiciliare lo applica durante l'ultimo giro serale e lo rimuove a colazione. Chiedete di effettuare l'esame per più di una notte, perché una singola notte disturbata può trarre in inganno.
Ora il problema che spesso non si prevede: un ospite confuso si sfila il sensore alle 2 di notte. Usa un registratore da polso con il sensore fissato lungo il dito con del nastro adesivo anziché una clip. Infila una benda tubolare larga sopra la mano. Applicalo quando si è addormentato. Prenota notti di riserva e chiedi al personale di annotare quando si è staccato, perché una traccia registrata solo per parte della notte è un esame incompleto, non un risultato negativo.
L'ossimetria riporta un indice di desaturazione dell'ossigeno (ODI), cioè il numero di cali dell'ossigeno all'ora. Nello studio condotto in un ambulatorio della memoria, i valori soglia ottimali erano un ODI pari o superiore a 11 per un indice di apnea-ipopnea pari o superiore a 15, e un ODI pari o superiore a 20 per un IAH pari o superiore a 30 (Journal of Alzheimer's Disease, 2025). La pratica francese è netta sui limiti: "L'oxymetrie ne peut etre qu'une orientation, on ne peut pas traiter un patient sur une oxymetrie, c'est seulement une presomption." Apre la strada a una registrazione adeguata. Non è la diagnosi.
| Paese | Primo passo | Esame diagnostico | Leva utile |
|---|---|---|---|
| Francia | Medico curante, con la registrazione notturna | Poligrafia ventilatoria notturna domiciliare: almeno sei ore di ECG, movimenti respiratori, flusso d'aria e saturazione dell'ossigeno | Assurance Maladie: una registrazione del sonno consente di fare la diagnosi |
| Regno Unito | Medico di medicina generale, portando qualcuno che abbia assistito alla respirazione | Invio a un centro specialistico del sonno; il dispositivo viene generalmente utilizzato a domicilio | Le linee guida del NHS indicano il resoconto del testimone come parte della consultazione |
| Germania | Medico di famiglia, con il team infermieristico informato | Una registrazione del sonno organizzata tramite quel medico | Esiste uno standard pubblicato per l'assistenza infermieristica sull'apnea notturna nelle persone anziane |
| Nel resto dell'UE | Medico di medicina generale abilitato o responsabile medico della struttura | Chiedi quale registrazione notturna sia disponibile localmente | Imposta il discorso su cadute, nicturia e revisione dei sedativi |
Qui la terminologia crea difficoltà alle famiglie. L'espressione inglese home sleep apnoea test non corrisponde esattamente a nessuno dei due termini francesi. La poligrafia ventilatoria notturna è la registrazione domiciliare di prima linea. La polisonnografia completa aggiunge i canali cerebrali, muscolari e dei movimenti oculari, oltre a una notte in ospedale, spesso l'esame sbagliato per un ospite con demenza. Anche le soglie differiscono. Assurance Maladie definisce un IAH, il termine francese per indice di apnea-ipopnea, da 5 a 15 come lieve, da 16 a 30 come moderato e superiore a 30 come grave, quindi in Francia la fascia moderata inizia da 16 anziché da 15. Vale la pena citare al personale lo standard tedesco per l'assistenza infermieristica: l'apnea è molto più spesso la vera causa del quadro clinico rispetto ai farmaci psicotropi, alla riduzione del drive respiratorio o alla demenza.
- L'ossimetria orienta, la poligrafia respiratoria fa la diagnosi e la pratica francese non tratta basandosi sulla sola ossimetria.
- In Francia l'apnea moderata inizia da un IAH di 16, quindi verifica quale soglia viene citata nella pagina.
Come si presenta il trattamento dell'apnea notturna per gli ospiti delle strutture residenziali a 85 anni
A 85 anni il trattamento si decide in base alla fragilità e al carico assistenziale, non solo all'indice, e una decisione documentata di non trattare è un esito legittimo. Nessuno prepara le famiglie a sentirsi dire questa frase.
La terapia CPAP è il trattamento di riferimento per la malattia da moderata a grave e non è automaticamente da escludere. I pazienti con malattia di Alzheimer e OSA hanno utilizzato la CPAP per una media di 4,8 ore a notte; la presenza di più sintomi depressivi prediceva una minore aderenza (Ayalon e colleghi, American Journal of Geriatric Psychiatry, 2006). Qualcuno deve applicare la maschera ogni notte, pulirla e gestire le perdite. Ciò richiede una routine affidata a un membro specifico del personale, non solo buone intenzioni.
| Opzione | Cosa richiede | Realistico per |
|---|---|---|
| Revisione dei farmaci e dei sedativi | Un appuntamento dal medico di base | Quasi ogni residente, spesso il passaggio più vantaggioso |
| Terapia posizionale | Cuneo o promemoria per dormire su un fianco, collaborazione del personale | Residenti le cui pause si concentrano in posizione supina |
| Terapia CPAP | Applicazione ogni notte, pulizia, controlli | Malattia da moderata a grave con il supporto del personale |
| Dispositivo di avanzamento mandibolare | Denti propri, destrezza manuale, controlli odontoiatrici | Una minoranza; spesso impraticabile nella fragilità avanzata |
| Valutato, trattamento rifiutato | Un test completato e il ragionamento registrato | Residenti fragili per i quali l'onere supera il beneficio probabile |
Siate chiari sulle evidenze. Una revisione del 2026 conclude che le evidenze sono troppo eterogenee e gli studi hanno una potenza statistica insufficiente per sostenere linee guida condivise in questa fascia d'età, poiché gli anziani con multimorbilità o fragilità sono sistematicamente sottorappresentati negli studi randomizzati (Sleep Medicine Reviews, 2026). Una precisazione aiuta a stabilire le priorità: era l'apnea grave, non quella da lieve a moderata, a distinguere i residenti delle case di cura nelle sottoscale dell'attenzione, dell'iniziativa, della concettualizzazione e della memoria (JAGS, 1991). Sottoponete a test tutti coloro che mostrano questo quadro, intervenite con maggiore urgenza quando l'indice è più elevato e leggete i segnali di allarme cognitivi che compaiono prima di una diagnosi di demenza.
Un caso specifico merita di essere menzionato, perché le famiglie chiedono informazioni sui piccoli dispositivi. Immaginate un residente in una struttura residenziale anziché infermieristica: cognitivamente integro o con compromissione lieve, già valutato, con russamento o OSA da lieve a moderata, in attesa a lungo di una visita specialistica o che abbia rifiutato una maschera, e in grado di inserire e rimuovere autonomamente il dispositivo. Questa persona potrebbe essere adatta a un dilatatore nasale interno. Back2Sleep è uno stent intranasale in silicone morbido con certificazione CE, di classe I, che mantiene aperte le vie nasali durante il sonno, senza prescrizione, elettricità, rumore o tubi, e con quattro misure in un kit iniziale dal costo di circa 39 EUR. Non è indicato per l'apnea notturna grave o centrale, non sostituisce una valutazione, non è un'alternativa alla CPAP nei casi gravi e non è rimborsato, quindi va acquistato a proprie spese. Per un residente che non riesce a inserirlo e rimuoverlo in modo affidabile, è lo strumento sbagliato.
- La revisione dei sedativi e la terapia posizionale possono costituire l'intero intervento realisticamente attuabile.
- «Valutato, trattamento rifiutato per l'onere che comporta» è un esito appropriato, da registrare nel piano assistenziale.
Cosa dicono gli utenti di Back2Sleep
Domande frequenti
L'apnea notturna può essere scambiata per demenza in una persona anziana?
Sì. Le ripetute pause respiratorie frammentano il sonno e riducono l'ossigeno nel sangue, causando vuoti di memoria, disattenzione e confusione notturna che possono sembrare demenza. L'apnea notturna può anche coesistere con la demenza e farla apparire peggiore. Tra i residenti di strutture di assistenza a lungo termine con sonnolenza diurna e disturbi notturni, almeno il 40% presenta apnea ostruttiva del sonno (Sleep Medicine Clinics, 2017).
Come si verifica la presenza di apnea notturna in una persona ospite di una struttura assistenziale?
Si inizia con la pulsossimetria notturna. Il personale notturno o un infermiere in visita applica un morbido sensore al dito o un dispositivo da polso, che viene indossato per più di una notte nel letto del residente. Se l'indice di desaturazione dell'ossigeno è elevato, il medico richiede una poligrafia respiratoria, di solito registrata anche nella stanza del residente.
Chi organizza uno studio del sonno per un residente di una casa di cura: la famiglia o la struttura?
Nessuno dei due. Se ne occupa il medico curante del residente: il médecin traitant in Francia, il medico di base registrato nel Regno Unito, l'Hausarzt in Germania. Le famiglie forniscono il registro delle osservazioni notturne e, quando manca la capacità, presta il consenso il rappresentante legale. La struttura riferisce le osservazioni e supporta gli esami, ma non può prescrivere autonomamente l'indagine.
Si tratta di tramonto comportamentale o di apnea del sonno?
È l’orario a distinguerle. Il tramonto comportamentale si manifesta nel tardo pomeriggio e si attenua quando l’ospite si tranquillizza. I risvegli dovuti all’apnea iniziano dopo mezzanotte, si ripetono ciclicamente e sono accompagnati da russamento, suoni di soffocamento, mal di testa mattutino e ripetuti viaggi in bagno. Un russamento che si attenua quando l’ospite viene girato su un fianco indica fortemente un’apnea.
I sonniferi peggiorano l’apnea del sonno nelle persone anziane?
Sì. Gli ipnotici, le benzodiazepine e i farmaci Z possono peggiorare il collasso delle vie aeree superiori, e il 49,6% degli ospiti delle strutture di assistenza a lungo termine assume un ipnotico (Sleep Medicine Clinics, 2017). Un sedativo somministrato per l’agitazione notturna può aggravare il problema respiratorio che ne è alla base. Chiedete una revisione dei farmaci prima di prenotare, non dopo, qualsiasi registrazione notturna.
Una persona di 85 anni affetta da demenza può davvero usare una macchina CPAP?
A volte. I pazienti affetti da malattia di Alzheimer e apnea ostruttiva del sonno hanno utilizzato la CPAP per una media di 4,8 ore a notte, anche se un maggior numero di sintomi depressivi prediceva una minore aderenza (American Journal of Geriatric Psychiatry, 2006). Il successo dipende da una routine definita del personale per indossare, pulire e risolvere i problemi della maschera, non dal fatto che l’ospite debba gestire tutto da solo.
Una casa di riposo può rifiutarsi di organizzare un test del sonno per un ospite?
Una struttura non può prendere né impedire una decisione medica, perché non è il medico prescrittore, anche se può rifiutarsi di finanziare esami privati. Presentate la richiesta per iscritto al responsabile, mettete in copia lo studio del medico e chiedete che venga inserita nel piano assistenziale con una data precisa per la revisione.
Perché mia madre, nella casa di riposo, è confusa e agitata di notte?
Osservate l’orario e la respirazione. I risvegli dovuti all’apnea si concentrano dopo mezzanotte, con russamento, suoni di soffocamento e ripetuti viaggi in bagno, e non seguono le normali routine tranquille. Chiedete al personale notturno di annotare per due settimane il russamento, la posizione del corpo e le pause respiratorie osservate, poi portate il registro al suo medico, non al responsabile della struttura.
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