Confronto tra i punteggi di screening STOP-BANG, Berlin e NoSAS per i pazienti europei
Il divario di accuratezza tra il punteggio NoSAS e STOP-BANG e i casi che tutti e tre i questionari tralasciano silenziosamente
Tre questionari, tre origini diverse, tre risposte diverse sulle tue vie aeree. Ecco a quale affidarsi e cosa fare quando il punteggio dice che va tutto bene, ma il tuo corpo dice il contrario.
Punteggio NoSAS rispetto a STOP-BANG: una risposta
Il punteggio NoSAS rispetto a STOP-BANG si riduce a un unico compromesso. NoSAS discrimina meglio nella popolazione generale europea, mentre STOP-BANG è lo strumento più prudente quando la priorità è non trascurare nessuno. In un campione clinico reale di un laboratorio del sonno, NoSAS ha raggiunto un’area sotto la curva ROC (AUC) di 0,78, contro 0,71 per STOP-Bang e 0,62 per il questionario di Berlino (Herschmann et al., Sleep Medicine, 2021). Accuratezza e utilità non sono la stessa cosa.
I tre strumenti rispondono a domande diverse. STOP-Bang è ottimizzato per individuare quasi tutti i casi e accetta un gran numero di falsi allarmi. NoSAS è ottimizzato per evitare i falsi allarmi e accetta di non individuare alcuni casi reali. Berlino ti classifica in una categoria ad alto o basso rischio basandosi soltanto sui sintomi. Per una guida dettagliata, elemento per elemento, a uno degli strumenti, la nostra guida gratuita al test del rischio STOP-BANG illustra le sue otto domande, mentre la guida esplicativa al questionario di Berlino fa lo stesso per le sue tre categorie di sintomi.
- NoSAS ha mostrato la migliore capacità discriminativa complessiva in un campione clinico europeo.
- STOP-Bang individua meno casi mancanti, ma segnala come a rischio molte più persone sane.
- Nessun questionario costituisce una diagnosi. Solo uno studio del sonno misura il tuo indice di apnea-ipopnea (AHI).
Cosa chiede realmente ciascun questionario
I tre strumenti valutano aspetti diversi, ed è per questo che i risultati possono non coincidere. Il confronto affiancato degli elementi lo spiega più rapidamente di qualsiasi dato di accuratezza.
| Parametro | STOP-Bang | NoSAS | Berlino |
|---|---|---|---|
| Sviluppato in | Pazienti chirurgici e sottoposti a valutazione preanestesiologica | Popolazione generale svizzera (HypnoLaus, Losanna) | Medicina di base negli Stati Uniti |
| Risultato | Punteggio su 8 | Punteggio su 17 | Alto rischio o basso rischio, in forma binaria |
| Soglia utilizzata | Punteggio del questionario STOP-Bang pari o superiore a 3 | Punteggio NoSAS pari o superiore a 8 | Categoria ad alto rischio del questionario di Berlino |
| Circonferenza del collo: 40 cm | Elemento valutato | 4 punti | Non valutato |
| Indice di massa corporea | Un solo punto oltre un IMC di 35 kg/m2 | 3 punti da 25 a meno di 30, 5 punti da 30 in su | Non valutato in questo modo |
| Età | Elemento valutato | 4 punti oltre i 55 anni | Non valutato |
| Russamento | Elemento valutato | 2 punti | Categoria di sintomi |
| Sesso maschile | Elemento valutato | 2 punti | Non valutato |
| Funzionalità diurna | Un solo elemento sulla stanchezza | Non chiesto | Un’intera categoria di sintomi |
| Ottimizzato per | Sensibilità | Specificità | Triage basato sui sintomi |
I valori in punti di NoSAS e la sua soglia di 8 derivano direttamente dallo studio di derivazione (Marti-Soler et al., The Lancet Respiratory Medicine, 2016).
- NoSAS combina misure corporee e russamento. Non chiede mai come ti senti.
- Berlino è l'unico dei tre costruito principalmente intorno ai sintomi.
- Due dei tre si basano sulla stessa misurazione del collo di 40 cm.
Da dove provengono i tre punteggi e perché è importante
La provenienza spiega l'intero confronto, e quasi nessuna pagina la menziona. NoSAS è stato derivato dalla coorte HypnoLaus di Losanna, un campione della popolazione generale svizzera composto da 2.121 adulti di età compresa tra 40 e 85 anni (Marti-Soler et al., The Lancet Respiratory Medicine, 2016). STOP-Bang è stato sviluppato in ambito chirurgico e preanestesiologico. Berlino è nato nelle cure primarie degli Stati Uniti.
Quella storia è il meccanismo alla base. Uno strumento progettato per persone dirette in sala operatoria non deve trascurare nessuno, quindi privilegia la sensibilità. Uno strumento costruito su un'intera popolazione non deve mandare metà di una città a fare esami, quindi privilegia la specificità. Nessuno dei due approcci è sbagliato. Rispondevano a problemi diversi.
Da questo derivano due difetti, presenti in tutte le guide che attualmente si posizionano ai primi posti. Le principali pagine dedicate ai calcolatori presentano STOP-Bang come se fosse l'unico strumento, senza menzionare un'alternativa di derivazione europea. Le grandi pagine divulgative sul sonno osservano che per le donne potrebbe essere necessaria una soglia più bassa, ma poi non pubblicano mai un numero utilizzabile concretamente.
Nella coorte di derivazione HypnoLaus e nella coorte di validazione EPISONO, NoSAS ha raggiunto AUC pari a 0,74 e 0,81, superando STOP-Bang, con 0,67, e Berlino, con 0,63 (Marti-Soler et al., The Lancet Respiratory Medicine, 2016). In seguito, NoSAS è stato proposto nella medicina generale europea francofona come strumento di screening di prima linea per il medico di base (Praxis, Bern, 2018).
- Per origine, NoSAS è uno strumento europeo pensato per la popolazione generale.
- STOP-Bang è una rete di sicurezza chirurgica, ed è per questo che segnala troppi casi.
- Prima di fidarti di un punteggio, chiediti per quale contesto è stato concepito.
Punteggio NoSAS rispetto a STOP-BANG per accuratezza e significato reale di un punteggio basso
La sensibilità è la quota di casi reali intercettati da uno strumento. La specificità è la quota di persone sane che lo strumento identifica correttamente come tali. Considerando complessivamente 34 studi, il questionario di Berlino ha mostrato una sensibilità di 0,80 e una specificità di 0,48, STOP-BANG una sensibilità di 0,89 e una specificità di 0,40, mentre la Epworth Sleepiness Scale (ESS) ha mostrato una sensibilità di 0,48 e una specificità di 0,73 (Sleep & Breathing, 2024).
Rileggilo. STOP-Bang segnala erroneamente circa sei persone sane su dieci. La scala di Epworth non rileva circa la metà dei casi reali, motivo per cui un punteggio di sonnolenza da solo non dovrebbe mai rassicurarti. Una meta-analisi separata di 10 studi e 14.510 pazienti ha indicato per NoSAS una sensibilità aggregata di 0,798 e una specificità aggregata di 0,582, con un’area ROC riassuntiva di 0,77 (Sleep & Breathing, 2022).
| Misurare con AHI superiore a 15 | NoSAS | STOP-Bang |
|---|---|---|
| Valore predittivo negativo (VPN) | 0.88 | 0.92 |
| Valore predittivo positivo (VPP) | 0.43 | 0.30 |
| Classificati correttamente | 71% | Non riportato |
| Modalità tipica di errore | Non rileva le donne che russano e hanno una circonferenza del collo ridotta | Invia molti soggetti a basso rischio a sottoporsi a esami |
Ogni dato di quella tabella proviene da Herschmann et al., Sleep Medicine, 2021. Ecco la traduzione che nessuno ti fornisce. Un valore predittivo negativo di 0,88 significa che, su 100 persone con screening negativo, circa 12 presentano ancora OSA da moderata a grave con un AHI pari o superiore a 15. Con 0,92, succede a circa 8 persone su 100. Un punteggio basso modifica le probabilità. Non esclude il problema.
- Il vantaggio di STOP-Bang è la sensibilità, non l’accuratezza complessiva.
- Un valore predittivo positivo di 0,30-0,43 significa che la maggior parte degli screening positivi è costituita da falsi allarmi.
- Circa 1 screening negativo su 8-12 nasconde comunque una malattia da moderata a grave.
La trappola di collo e BMI che compromette tutti e tre gli strumenti
Sia STOP-Bang sia NoSAS si basano su una circonferenza del collo di 40 cm. Tra 2.108 pazienti con OSA, la circonferenza media del collo era di 39,4 cm negli uomini, ma di soli 34,6 cm nelle donne (Auris Nasus Larynx, 2022). La donna media con apnea del sonno confermata ottiene quindi zero punti per questo parametro in entrambi gli strumenti. Una scelta progettuale ripetuta diventa la principale fonte singola di falsi negativi nello screening dell’apnea del sonno nelle donne.
Il parametro del BMI aggrava il problema. STOP-Bang assegna il punto solo sopra un BMI di 35 kg/m2, mentre NoSAS assegna 3 punti con un BMI da 25 a meno di 30 e 5 punti con un BMI pari o superiore a 30 (Marti-Soler et al., The Lancet Respiratory Medicine, 2016). Un adulto magro con un BMI di 23 non ottiene alcun punto nel parametro con il peso maggiore in nessuno dei due strumenti. Combinando un BMI di 23 con una circonferenza del collo inferiore a 40 cm, una donna che russa abitualmente, presenta apnee osservate e ha un AHI di 25 può plausibilmente ottenere 2 punti su 8 in STOP-Bang e 2 su 17 in NoSAS.
Questo è il fenotipo OSA non obeso e magro, ed è comune. Nella stessa coorte svizzera da cui è stato sviluppato NoSAS, i disturbi respiratori del sonno (SDB) da moderati a gravi, con un AHI pari o superiore a 15, avevano una prevalenza del 23,4% nelle donne e del 49,7% negli uomini, con un AHI mediano di 6,9 all’ora nelle donne contro 14,9 negli uomini (Heinzer et al., studio HypnoLaus, The Lancet Respiratory Medicine, 2015). Quasi una donna su quattro, di mezza età o anziana, in una popolazione generale europea raggiungeva quella soglia.
- Il cut-off di 40 cm per la circonferenza del collo è superiore alla circonferenza media del collo nelle donne con OSA.
- I pazienti magri ottengono zero nell’elemento con il peso maggiore in entrambi gli strumenti.
- Il team di Herschmann ha rilevato che i falsi negativi di NoSAS erano principalmente donne russatrici con una circonferenza del collo ridotta.
Cut-off specifici per sesso che esistono, ma vengono citati raramente
Le pagine rivolte ai consumatori tendono a dire che le donne potrebbero aver bisogno di una soglia più bassa, senza però indicare alcun numero. I numeri pubblicati esistono. In 3.129 adulti, il cut-off ottimale dello STOP-Bang era 4 per le donne contro 5 per gli uomini, mentre il cut-off ottimale di NoSAS era 8 per le donne contro 12 per gli uomini (Medical Science Monitor, 2025).
I dati stratificati per sesso relativi a 6.606 persone inviate a un laboratorio del sonno, il 46,2% delle quali donne, hanno mostrato che lo STOP-Bang raggiungeva un’AUC di 0,731 nelle donne contro 0,743 negli uomini per l’OSA da moderata a grave, mentre NoSAS raggiungeva 0,699 contro 0,704 (Duarte et al., Jornal Brasileiro de Pneumologia, 2020). La capacità discriminativa era statisticamente simile tra i sessi. Tuttavia, nelle donne la sensibilità era costantemente più bassa e la specificità più alta. Il punteggio No-Apnea, con un AHI pari o superiore a 15, raggiungeva per esempio una sensibilità dell’80,5% nelle donne contro il 94,0% negli uomini.
La conclusione è scomoda ma semplice. Questi strumenti non sono ciechi nelle donne. Hanno sistematicamente meno probabilità di attivarsi. La stessa coorte europea multicentrica di riferimento, l’ESADA European Sleep Apnoea Database, è stata utilizzata per caratterizzare le donne con OSA mediante un’analisi dei cluster (Sleep Medicine, 2024), indicando cluster clinici distinti anziché una versione più lieve del quadro maschile. La nostra guida su perché l’apnea del sonno nelle donne non viene riconosciuta e come ottenere una diagnosi approfondisce questa manifestazione.
- Donne: un’analisi del 2025 colloca le soglie d’azione ottimali a 4 per STOP-Bang e 8 per NoSAS.
- Uomini: la stessa analisi li colloca a un valore di 5 per STOP-Bang e di 12 per NoSAS.
- Una minore sensibilità nelle donne è un artefatto del punteggio, non un minore carico di malattia.
L’interazione con l’insonnia che nessuno valuta
Gli strumenti che si basano sul funzionamento diurno perdono accuratezza nelle persone con insonnia e apnea del sonno concomitanti (COMISA). Sia il questionario di Berlino sia la Epworth Sleepiness Scale chiedono informazioni sull’eccessiva sonnolenza e sulla stanchezza diurna, e l’insonnia distorce queste risposte. I medici riferiscono comunemente che le persone che non riescono ad addormentarsi la notte si descrivono come tese e iperattive, anziché assonnate, durante il giorno, ottenendo quindi punteggi bassi.
In quel gruppo, il vantaggio in termini di sensibilità dello STOP-Bang diventa l’argomento pratico a suo favore. Le sue domande si basano su segni osservabili e misurazioni corporee, con un solo quesito sulla stanchezza diurna. NoSAS non chiede affatto informazioni sui sintomi, il che lo rende immune a questa particolare distorsione e incapace di individuare un paziente il cui unico segnale è il modo in cui si sente.
La sindrome da aumento della resistenza delle vie aeree superiori (UARS) presenta un punto cieco simile. Una respirazione faticosa e frammentata, senza apnee complete, può mantenere basso l’AHI mentre la persona continua a sentirsi esausta. Nessuno dei tre questionari è stato concepito per rilevarla.
- Se soffri di insonnia, considera STOP-Bang più affidabile degli strumenti basati sui sintomi.
- NoSAS ignora completamente i sintomi, nel bene e nel male.
- Un AHI basso associato a sintomi gravi merita il parere di uno specialista, non rassicurazioni.
Un protocollo in cinque fasi per un punteggio basso con sintomi reali
È questa la domanda a cui le pagine di ricerca non rispondono mai. Segui questa sequenza stasera.
1Eseguili tutti e tre, non uno solo
Calcola il punteggio con STOP-Bang, NoSAS e Berlin. Il disaccordo tra loro è un’informazione, non rumore. In una donna magra, un solo risultato positivo sui tre merita un approfondimento.
2Applica la soglia specifica per il tuo sesso
Le donne devono confrontare il proprio punteggio con 4 per STOP-Bang e 8 per NoSAS; gli uomini con 5 per STOP-Bang e 12 per NoSAS (Medical Science Monitor, 2025). Rileggi il risultato rispetto al numero corretto prima di trarre conclusioni.
3Controlla i sintomi che fanno eccezione
Ognuno di questi segnali è più importante di un punteggio basso e giustifica la richiesta di un esame al medico.
- Apnee osservate dal partner
- Risvegli con fame d’aria o sensazione di soffocamento
- Mal di testa al mattino
- Sonno non ristoratore nonostante si trascorrano abbastanza ore a letto
4Chiedi comunque di sottoporti a un esame obiettivo
In Europa questo significa di solito una poligrafia respiratoria, cioè un test domiciliare per le apnee del sonno che registra il flusso d’aria, lo sforzo respiratorio e l’indice di desaturazione dell’ossigeno (ODI), anziché una polisonnografia completa assistita (PSG). Gli studi europei di validazione usano regolarmente la poligrafia come test di riferimento.
5Fatti mettere per iscritto il tuo AHI
Chiedi il dato effettivo degli eventi all’ora e l’ODI, non solo le parole «lieve» o «normale». Ti serve il numero per decidere il trattamento e, se guidi per lavoro, anche per gli aspetti legali.
- Tre questionari discordanti sono un motivo per fare un esame, non per calcolarne la media.
- Le apnee osservate dal partner contano più di qualsiasi punteggio.
- Richiedi sempre che nel referto siano indicati l’AHI e l’ODI numerici.
Perché il tuo punteggio non ha valore legale nell’UE
Un risultato del questionario non ha alcun valore legale per l’idoneità alla guida in nessun Paese dell’Unione Europea. Conta solo uno studio del sonno. La direttiva UE sulle patenti di guida 2014/85/UE definisce la sindrome delle apnee ostruttive del sonno moderata come un indice di apnea-ipopnea compreso tra 15 e 29 e quella grave come un AHI pari o superiore a 30 (European Respiratory Journal, 2025).
Tutti i 25 dei 27 Stati membri che hanno risposto a un sondaggio del 2025 dell’European Respiratory Journal, che riguarda circa 450 milioni di persone, hanno attuato la direttiva; nel 63% dei casi senza sostanziali modifiche. Grecia e Bulgaria applicano una soglia nazionale più restrittiva: un AHI pari o superiore a 5 associato a sonnolenza. Inoltre, il 37% degli Stati membri impone un periodo minimo di trattamento da due settimane a due mesi prima che il conducente torni alla guida, requisito che la direttiva non prevede. Per l’OSA trattata, la validità della patente è in genere di tre anni per il Gruppo 1 e di un anno per il Gruppo 2 (European Respiratory Journal, 2025).
- La Direttiva 2014/85/UE valuta l’AHI, mai un questionario.
- Due Stati membri applicano una soglia AHI più severa, pari a 5, in presenza di sonnolenza.
- Più di un terzo degli Stati membri richiede un periodo di trattamento prima di poter tornare a guidare.
Cosa succede dopo un risultato lieve o moderato confermato
Molte persone che cercano di individuare uno screening falsamente negativo finiscono in una situazione difficile: un AHI confermato tra 5 e 29, russamento reale e una discussione sul trattamento che si arena. La pressione positiva continua delle vie aeree rimane il trattamento di prima linea per la malattia moderata e grave, ma l’aderenza alla terapia CPAP è davvero difficile nei casi più lievi e ad alcuni pazienti non viene offerto alcun trattamento.
Per questo gruppo sono disponibili la terapia posizionale, un dispositivo di avanzamento mandibolare su misura, la gestione del peso quando pertinente e approcci per le vie nasali come uno stent intranasale o un dilatatore nasale. Back2Sleep ne produce uno: uno stent intranasale morbido in silicone, certificato CE come dispositivo di Classe I, che mantiene aperte le vie nasali durante il sonno, per il russamento e l’apnea ostruttiva del sonno da lieve a moderata. Non richiede prescrizione, elettricità o tubi e il kit iniziale contiene quattro misure.
Qui contano due limiti. Uno stent nasale non sostituisce gli esami e nulla di questo articolo dovrebbe spingerti a evitare uno studio del sonno. Inoltre, un conducente con un AHI confermato pari o superiore a 15 ai sensi della Direttiva 2014/85/UE necessita di un trattamento riconosciuto come efficace a quella gravità dall’autorità nazionale competente; uno stent intranasale non è certificato per fornirlo.
- Conferma il tuo AHI prima di scegliere qualsiasi trattamento.
- I risultati da lievi a moderati offrono opzioni concrete oltre alla CPAP.
- L’OSA grave e i valori di AHI rilevanti ai fini della patente richiedono una terapia indicata dal medico.
Cosa dicono gli utenti di Back2Sleep
Domande frequenti
Qual è il questionario per l’apnea notturna più accurato?
NoSAS ha ottenuto i risultati migliori in un campione clinico europeo, con un’AUC di 0,78 rispetto a 0,71 per STOP-Bang e 0,62 per Berlin (Herschmann et al., Sleep Medicine, 2021). STOP-Bang individua più casi reali, con una sensibilità aggregata di 0,89 contro una specificità di 0,40 in 34 studi (Sleep and Breathing, 2024). Lo strumento migliore dipende dal fatto che si voglia confermare o escludere la diagnosi.
Si può avere l’apnea notturna con un punteggio STOP-BANG basso?
Sì. Il valore predittivo negativo di STOP-Bang era pari a 0,92 per un AHI superiore a 15, quindi circa 8 persone su 100 che risultano negative allo screening hanno comunque un’apnea notturna da moderata a grave (Herschmann et al., Sleep Medicine, 2021). Le donne e gli adulti magri sono i casi più probabilmente non individuati, perché gli elementi relativi a circonferenza del collo e BMI sono ponderati in base a corporature maschili più robuste.
Qual è un punteggio NoSAS normale e cosa significa 8?
Il punteggio NoSAS va da 0 a 17 e la soglia pubblicata è pari o superiore a 8, indicando un rischio elevato di disturbi respiratori del sonno (Marti-Soler et al., The Lancet Respiratory Medicine, 2016). Un punteggio inferiore a 8 riduce la probabilità, ma non esclude l’apnea. Un’analisi del 2025 ha fissato il valore limite ottimale a 8 per le donne e a 12 per gli uomini (Medical Science Monitor, 2025).
Perché i questionari per lo screening dell’apnea notturna non individuano le donne?
Sia STOP-Bang sia NoSAS utilizzano una soglia di 40 cm per la circonferenza del collo, ma la circonferenza media del collo nelle donne con AOS confermata è di 34,6 cm, rispetto ai 39,4 cm negli uomini (Auris Nasus Larynx, 2022). La donna media colpita ottiene zero punti per questo elemento. La sensibilità era costantemente più bassa nelle donne tra 6.606 invii (Jornal Brasileiro de Pneumologia, 2020).
Si può avere l'apnea del sonno senza essere in sovrappeso?
Sì, e i questionari gestiscono male questo aspetto. STOP-Bang assegna un punto solo oltre un IMC di 35 kg/m2, mentre NoSAS assegna 3 punti con un IMC compreso tra 25 e 30 e 5 punti oltre 30 (Marti-Soler et al., The Lancet Respiratory Medicine, 2016). Un IMC di 23 non ottiene alcun punto per l'elemento con il peso maggiore in nessuno dei due strumenti. Richiedi un esame obiettivo.
Devo comunque sottopormi a uno studio del sonno se il mio punteggio di screening indica un rischio basso?
Se hai assistito ad apnee, ti svegli boccheggiando, soffri di mal di testa al mattino o dormi persistentemente senza sentirti riposato, sì. Un risultato negativo modifica la probabilità, ma lascia non rilevati circa 1 caso su 8-1 caso su 12 di gravità da moderata a severa (Herschmann et al., Sleep Medicine, 2021). In Europa, il percorso abituale è la poligrafia respiratoria domiciliare, anziché la polisonnografia in laboratorio.
Il questionario di Berlino viene ancora utilizzato o è stato sostituito?
Rimane uno dei due strumenti di screening più utilizzati, ma dei tre è quello con le peggiori prestazioni nel distinguere i casi, con un'AUC di 0,62 in un confronto clinico diretto (Herschmann et al., Sleep Medicine, 2021). La sensibilità aggregata era dello 0,80 e la specificità dello 0,48 in 34 studi (Sleep and Breathing, 2024). Utile come mappa dei sintomi, ma meno efficace come punteggio di rischio.
Qual è la differenza tra il punteggio NoSAS e STOP-BANG?
NoSAS utilizza cinque elementi con punteggio ponderato — circonferenza del collo, IMC, russamento, età e sesso — e non pone domande sui sintomi. STOP-Bang utilizza otto elementi con risposta sì o no, tra cui uno sulla stanchezza. NoSAS è stato sviluppato a partire da una coorte della popolazione generale svizzera, mentre STOP-Bang da pazienti chirurgici; per questo NoSAS privilegia la specificità, mentre STOP-Bang privilegia la sensibilità (Marti-Soler et al., 2016).
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