Comprendere il rischio aumentato di apnea notturna dopo una lesione del midollo spinale
La lesione del midollo spinale aumenta il rischio di apnea del sonno attraverso alterazioni delle vie aeree e della respirazione
La lesione del midollo spinale modifica il modo in cui le vie aeree, i muscoli respiratori e lo stimolo respiratorio cerebrale collaborano durante la notte, rendendo lo screening e il trattamento dell’apnea del sonno una parte fondamentale dell’assistenza riabilitativa.
Perché il rischio di apnea del sonno aumenta dopo una lesione del midollo spinale
L’apnea del sonno e la lesione del midollo spinale sono strettamente collegate, molto più di quanto la maggior parte dei pazienti o delle famiglie si renda conto. Secondo una revisione aggiornata al 2018 pubblicata su Physical Medicine and Rehabilitation Clinics (PMC6688981), nelle persone con lesioni o patologie del midollo spinale la prevalenza dei disturbi respiratori del sonno è da tre a quattro volte maggiore rispetto alla popolazione generale. Per molti pazienti, la respirazione alterata durante il sonno inizia entro poche settimane dalla lesione e non si risolve con la sola riabilitazione.
La posizione durante il sonno è un elemento importante. Molte persone in sedia a rotelle e molti pazienti costretti a letto trascorrono gran parte della notte supini per facilitare i trasferimenti, prevenire le piaghe da decubito o semplicemente perché non possono più girarsi autonomamente; inoltre, il sonno supino è un fattore ben documentato di collasso delle vie aeree. La nostra guida su apnea del sonno e terapia posizionale spiega perché questo fattore sia così importante, e il suo effetto è ancora più rilevante per chi non può girarsi su un fianco alle tre del mattino.
- I disturbi respiratori del sonno colpiscono la maggior parte delle persone con lesione cervicale del midollo spinale e spesso iniziano entro il primo mese.
- Il sonno supino, necessario per molte attività assistenziali, aumenta indipendentemente il rischio di eventi ostruttivi.
- La condizione viene spesso trascurata perché la stanchezza diurna viene frequentemente attribuita alla lesione stessa anziché al sonno interrotto.
Apnea ostruttiva e centrale del sonno nella lesione del midollo spinale: spiegazione
L’apnea del sonno dopo una lesione del midollo spinale può essere ostruttiva, centrale o una combinazione di entrambe, e il tipo dipende in larga misura dal livello della lesione nel midollo spinale. L’apnea ostruttiva del sonno si verifica quando i tessuti molli nella parte posteriore della gola collassano durante il sonno, e diventa più probabile dopo una lesione del midollo spinale perché i muscoli che normalmente mantengono aperte le vie aeree superiori, compresi i muscoli della lingua e della gola, possono perdere tono insieme a tutte le strutture al di sotto del livello della lesione.
L’apnea centrale del sonno è diversa: il cervello smette brevemente del tutto di inviare il segnale per respirare. Secondo la stessa revisione del 2018, le lesioni cervicali più alte e complete sono associate più fortemente a una sensibilità alterata dei chemoriflessi, a una soglia di risveglio più bassa e a cambiamenti autonomici che possono influenzare lo stimolo respiratorio cerebrale. Uno studio del 2023 pubblicato sulla rivista SLEEP ha rilevato che, tra i pazienti tetraplegici, l’apnea centrale del sonno predominante si verificava nel 4,3% dei casi e qualsiasi forma di apnea centrale nell’8,4%, mentre gli eventi ostruttivi erano da 9 a 18 volte più frequenti di quelli centrali. Questa differenza è clinicamente importante: un dispositivo che apre soltanto il naso non può aiutare in caso di evento centrale, perché il problema non è un’ostruzione delle vie aeree, ma una pausa nel segnale respiratorio.
Uno dei pochi dati europei su questa popolazione proviene da uno studio del 2002 pubblicato sulla rivista Spinal Cord, in cui ricercatori di un laboratorio del sonno di Berna, in Svizzera, hanno rilevato la sindrome delle apnee del sonno, definita come un indice di disturbo respiratorio pari o superiore a 15 con un indice di apnea di almeno 5, nel 55% degli uomini tetraplegici e nel 20% delle donne tetraplegiche esaminati. Questa sovrapposizione tra forme ostruttive e centrali non è esclusiva delle lesioni del midollo spinale. Il nostro articolo sulla sovrapposizione tra forme centrali e ostruttive nei pazienti con insufficienza cardiaca spiega un modello simile in una condizione diversa, e il principio diagnostico di base è lo stesso in entrambi i casi: non è possibile distinguere in modo affidabile l’apnea ostruttiva da quella centrale basandosi solo sui sintomi.
- Il livello della lesione influenza l’equilibrio tra eventi ostruttivi e centrali; le lesioni cervicali più alte e complete comportano un rischio maggiore di apnea centrale.
- Gli eventi ostruttivi restano di gran lunga più comuni nel complesso, ma l’apnea centrale non può essere esclusa senza esami.
- Un dispositivo nasale agisce esclusivamente sul meccanismo ostruttivo e mai su quello centrale.
Riconoscere i sintomi dell'apnea notturna dopo una lesione del midollo spinale
I sintomi dell'apnea notturna dopo una lesione del midollo spinale vengono spesso scambiati per i normali effetti della lesione, motivo per cui la condizione spesso non viene diagnosticata. Russamento forte, pause respiratorie osservate e riferite da un caregiver o dal partner, mal di testa mattutini, sonno non ristoratore e sonnolenza diurna che va oltre la tipica stanchezza post-lesione sono tutti segnali da riferire a un medico fisiatra. Uno studio del 2014 pubblicato sul Journal of Clinical Sleep Medicine e citato dall'American Academy of Sleep Medicine ha rilevato che il 77% dei sopravvissuti a una lesione del midollo spinale esaminati presentava disturbi respiratori del sonno sintomatici e il 92% riferiva una qualità del sonno complessivamente scarsa.
Strumenti di screening come il Questionario di Berlino possono aiutare a individuare chi necessita di uno studio completo del sonno, anche se non sono stati progettati specificamente per la popolazione con lesioni del midollo spinale e possono sottostimare i sintomi nelle persone che non riescono a riposizionarsi o a descrivere la stanchezza in termini tipici. Da qui, la diagnosi passa ai test oggettivi: un test domiciliare per l'apnea notturna può essere adatto ad alcuni pazienti con sintomi ostruttivi semplici, ma la polisonnografia notturna completa in laboratorio è generalmente preferibile per chiunque abbia una tetraplegia o per cui si sospetti una componente centrale, poiché i dispositivi domiciliari non sono progettati per distinguere in modo affidabile gli eventi ostruttivi da quelli centrali.
I laboratori del sonno offrono sempre più spesso assistenza nei trasferimenti, letti regolabili e personale formato nel posizionamento degli utenti in sedia a rotelle, eliminando così uno dei vecchi ostacoli all'esecuzione del test. Il punto essenziale per pazienti e caregiver è semplice: non bisogna presumere che la stanchezza sia "solo una parte della" lesione senza prima escludere un disturbo respiratorio del sonno trattabile.
- Russamento, pause respiratorie osservate e mal di testa mattutini sono segnali d'allarme che meritano un invio a uno specialista, non supposizioni.
- I test domiciliari per l'apnea notturna sono adatti ai casi ostruttivi semplici; la polisonnografia in laboratorio è preferibile ogni volta che è possibile un'apnea centrale.
- I moderni laboratori del sonno sono sempre più attrezzati per accogliere utenti in sedia a rotelle e persone con mobilità limitata.
Opzioni di trattamento per l'apnea notturna dopo una lesione del midollo spinale
Il trattamento dell'apnea notturna dopo una lesione del midollo spinale dipende sia dalla gravità sia dal tipo di apnea confermato dagli esami. L'apnea ostruttiva del sonno da moderata a grave, qualsiasi componente centrale e la maggior parte dei casi di tetraplegia richiedono una terapia basata sulla pressione sotto la supervisione di un medico fisiatra, generalmente non negoziabile considerati i rischi cardiovascolari coinvolti. I casi più lievi, posizionali o di russamento puramente ostruttivo offrono più opzioni a minore impegno, da discutere con un medico dopo che la diagnosi abbia escluso problemi più seri.
| Opzione | Come funziona | Più adatta per | Destrezza delle mani necessaria | Considerazione principale |
|---|---|---|---|---|
| CPAP / BiPAP | L'aria pressurizzata attraverso maschera e tubo mantiene aperte le vie aeree; la BiPAP con supporto pressorio a volume garantito può inoltre aiutare i muscoli respiratori deboli | OSA da moderata a grave, apnea centrale, maggior parte dei casi di tetraplegia | Elevata, per indossare e regolare la maschera ogni notte | Prima linea e spesso parte della riabilitazione; può richiedere l'aiuto di un caregiver |
| Terapia posizionale | Favorisce il sonno sul fianco per ridurre il collasso delle vie aeree in posizione supina | Apnea ostruttiva posizionale o aggravata dalla posizione supina | Bassa, ma di solito richiede l'aiuto di un caregiver per il riposizionamento | Raramente sufficiente da sola se non è possibile girarsi autonomamente |
| Stent nasale intranasale (ad es., il dispositivo Back2Sleep di Classe I con certificazione CE) | Uno stent in silicone morbido mantiene aperte le narici dall'interno; senza fascia, tubo o alimentazione elettrica | Russamento primario o OSA ostruttiva lieve e confermata, di tipo posizionale | Bassa, si inserisce una volta prima di coricarsi e non richiede regolazioni notturne | Non indicato per l'apnea centrale o l'OSA da moderata a grave; prima è necessaria una diagnosi |
| Strisce nasali adesive esterne | Una striscia adesiva solleva la pelle esterna del naso per allargare le narici | Russamento o ostruzione molto lieve limitata al naso | Bassa, monouso | L'effetto è limitato alla parte esterna del naso; meno utile in caso di deviazione del setto |
| Stimolazione del nervo ipoglosso | Un dispositivo impiantato stimola l'attività dei muscoli della lingua durante l'inspirazione | In fase di studio per pazienti con lesione del midollo spinale e OSA moderata che non tollerano la CPAP | Nessuna ogni notte; è necessario un intervento chirurgico | Opzione emergente, indicata come possibile direzione futura nella ricerca attuale sulle lesioni del midollo spinale |
Le difficoltà nell'aderire alla CPAP con una funzionalità limitata delle mani
La CPAP resta il trattamento di prima linea raccomandato per l'apnea del sonno da moderata a grave o centrale dopo una lesione del midollo spinale, ma seguirla ogni notte è un problema concreto quando la funzionalità delle mani o delle braccia è compromessa. Le ricerche sull'uso della CPAP dopo una lesione del midollo spinale hanno rilevato che molti utenti fanno fatica ad addormentarsi con la maschera indossata e il fastidio della maschera è spesso citato come motivo per cui smettono di usare il dispositivo. Per una persona con tetraplegia, una fascia che scivola o un tubo piegato non sono piccoli inconvenienti: possono significare restare svegli senza la possibilità di sistemarli autonomamente.
Per questo i medici che lavorano con questa popolazione spesso raccomandano una maschera nasale, anziché una più ingombrante maschera integrale o oronasale, come punto di partenza predefinito. Una maschera nasale ha meno componenti, resta più stabile una volta regolata ed è meno probabile che richieda correzioni durante la notte rispetto a una maschera che copre insieme bocca e naso. La formazione del caregiver sulla regolazione della maschera, sulla tensione delle fasce e sul posizionamento del tubo prima della dimissione dall'ospedale migliora inoltre in modo significativo il numero di pazienti che continuano a usare il dispositivo oltre le prime settimane.
- La funzionalità limitata delle mani o delle braccia è una delle principali ragioni, poco discusse, del calo dell'aderenza alla CPAP nella popolazione con lesioni del midollo spinale.
- Le maschere nasali sono generalmente più facili da gestire rispetto alle maschere integrali per le persone che non possono regolare autonomamente l'attrezzatura durante la notte.
- La formazione del caregiver prima della dimissione migliora concretamente l'uso della CPAP a lungo termine.
Quando uno stent nasale può inserirsi nella cura dell'apnea notturna dopo una lesione del midollo spinale
Uno stent nasale morbido di Classe I con certificazione CE come Back2Sleep può essere preso in considerazione con un medico fisiatra per una fascia specifica e più ristretta di questa popolazione: persone i cui esami confermano un russamento primario o un'apnea ostruttiva del sonno lieve e posizionale, non un'apnea centrale e non una patologia da moderata a grave. Lo stent si posiziona all'interno delle narici per mantenere aperte le vie nasali durante la notte, senza fascia, tubo, maschera o elettricità. Per chi ha difficoltà a riposizionare autonomamente la maschera o il tubo della CPAP, questa semplicità rappresenta un vantaggio pratico concreto nelle notti in cui la terapia con pressione completa non viene tollerata.
Non sostituisce la CPAP o la BiPAP prescritta in caso di apnea del sonno confermata da moderata a grave o centrale e non può funzionare affatto per un evento centrale, poiché il meccanismo agisce solo sul restringimento fisico delle vie aeree. Venduto direttamente ai consumatori senza prescrizione in tutta Europa, con un kit iniziale che comprende quattro misure, è meglio presentarlo come un'opzione più facile da gestire per i casi lievi o come supporto nelle notti in cui non si indossa un dispositivo con maschera, anziché come terapia di prima linea autonoma.
- Uno stent nasale può essere adatto esclusivamente in caso di apnea ostruttiva lieve e posizionale confermata o di russamento primario, dopo uno studio del sonno.
- Il design senza fascia e senza tubo offre un reale vantaggio in termini di destrezza alle persone che non possono regolare autonomamente l'attrezzatura CPAP.
- Va discusso con un medico fisiatra insieme ai risultati degli esami e non va mai scelto al posto degli esami diagnostici.
Vivere bene con l'apnea notturna dopo una lesione del midollo spinale
1Richiedi presto uno studio del sonno
Chiedi un invio per una polisonnografia nell'ambito dei controlli riabilitativi standard, soprattutto in caso di tetraplegia, invece di aspettare che i sintomi diventino gravi.
2Riconsidera il posizionamento quando le cure posturali lo consentono
Collabora con il tuo team assistenziale per valutare opzioni di decubito laterale, cuscini a cuneo o programmi di rotazione che riducano il tempo trascorso supini senza compromettere l'integrità cutanea.
3Crea una routine per l'attrezzatura con l'aiuto di un caregiver
Se usi la CPAP o la BiPAP, forma un caregiver sulla regolazione delle fasce, sul posizionamento del tubo e sulle soluzioni rapide, così una maschera che scivola non comporterà una notte di terapia persa.
4Controlla i sintomi d'allarme e ripeti lo screening
Mal di testa mattutini, pause respiratorie osservate o nuova sonnolenza diurna meritano un controllo tempestivo. L'apnea notturna è stata inoltre collegata a un aumento del rischio cardiovascolare dopo altri eventi neurologici; il nostro approfondimento sullo screening dei sopravvissuti all'ictus per l'apnea notturna mostra perché gli stessi rischi si applicano ogni volta che una lesione neurologica aumenta il rischio di apnea.
5Tieni traccia dei tuoi dati
Tieni un semplice diario del sonno e, se il medico lo consiglia, usa la pulsossimetria notturna, così ogni cambiamento nei sintomi potrà essere discusso sulla base di informazioni reali e non di supposizioni.
Cosa dicono gli utenti di Back2Sleep
Domande frequenti
Perché le persone con lesioni del midollo spinale presentano un rischio maggiore di apnee del sonno?
Le lesioni del midollo spinale possono indebolire i muscoli che mantengono aperte le vie aeree superiori, alterare lo stimolo respiratorio cerebrale e costringere molti pazienti a dormire in posizione supina per prevenire le lesioni da pressione. Secondo una revisione del 2018 (PMC6688981), insieme, questi cambiamenti aumentano la prevalenza dei disturbi respiratori del sonno fino a tre o quattro volte rispetto alla popolazione generale.
Quale percentuale di persone con tetraplegia (quadriplegia) soffre di apnee del sonno?
Le stime variano in base allo studio e alla completezza della lesione. Una coorte svizzera del 2002 condotta in un laboratorio del sonno ha rilevato la sindrome delle apnee del sonno nel 55% degli uomini tetraplegici e nel 20% delle donne tetraplegiche, mentre uno studio del 2014 ha rilevato che il 77% delle persone sopravvissute a una lesione del midollo spinale presentava complessivamente disturbi respiratori del sonno sintomatici.
L’apnea centrale del sonno è più comune dell’apnea ostruttiva del sonno dopo una lesione del midollo spinale?
No, gli episodi ostruttivi rimangono di gran lunga più comuni. Uno studio del 2023 pubblicato sulla rivista SLEEP ha rilevato che l’apnea ostruttiva era da 9 a 18 volte più frequente dell’apnea centrale nei pazienti tetraplegici, sebbene l’apnea centrale del sonno fosse comunque presente in circa l’8,4% dei casi e richiedesse esami specifici.
La CPAP può essere utilizzata da una persona con funzionalità limitata delle mani o paralisi?
Sì, e rimane la terapia di prima linea per l’apnea del sonno da moderata a grave o centrale. Tuttavia, l’aderenza è più difficile in assenza della funzionalità delle mani per regolare maschere o tubi, quindi i medici raccomandano spesso maschere nasali invece di maschere integrali, oltre alla formazione dei caregiver sull’uso dell’apparecchiatura prima della dimissione dall’ospedale.
Dormire sulla schiena peggiora l’apnea del sonno dopo una lesione del midollo spinale?
Sì, dormire in posizione supina è un fattore indipendente ben documentato che contribuisce agli episodi ostruttivi, e molti pazienti con lesione del midollo spinale dormono sulla schiena per necessità, durante i trasferimenti e per prevenire le lesioni da pressione. Quando la gestione della pressione lo consente, la posizione sul fianco o l’uso di cuscini a cuneo possono aiutare; chiedi al tuo team di assistenza quale soluzione sia sicura per te.
Come viene diagnosticata l’apnea del sonno in una persona con lesione del midollo spinale?
La diagnosi inizia con questionari di screening e una valutazione dei sintomi, quindi prosegue con esami obiettivi. Un test domiciliare per l’apnea del sonno può essere adatto nei casi semplici di apnea ostruttiva, ma la polisonnografia in laboratorio è generalmente preferibile in caso di tetraplegia o quando si sospetta una componente centrale, poiché i dispositivi domiciliari non riescono a distinguere in modo affidabile le due forme.
Quali sono le alternative alla CPAP per l’apnea del sonno nelle persone con disabilità?
Le opzioni dipendono dalla gravità e dal tipo. L’apnea centrale o l’apnea ostruttiva da moderata a grave richiedono comunque una terapia PAP o BiPAP. In caso di apnea ostruttiva lieve e posizionale confermata o di russamento primario, uno stent nasale senza cinghie, la terapia posizionale o i cerotti nasali adesivi possono essere opzioni meno impegnative da valutare con un medico.
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