Comprendere il rischio aumentato di apnea notturna dopo una lesione del midollo spinale
La lesione del midollo spinale aumenta la probabilità di apnea notturna attraverso alterazioni delle vie aeree e della respirazione
La lesione del midollo spinale modifica il modo in cui le vie aeree, i muscoli respiratori e lo stimolo respiratorio del cervello interagiscono durante la notte, rendendo lo screening e il trattamento dell’apnea notturna una parte fondamentale dell’assistenza riabilitativa.
Perché il rischio di apnea notturna aumenta dopo una lesione del midollo spinale
Apnea notturna e lesione del midollo spinale sono strettamente collegate, molto più di quanto la maggior parte dei pazienti o delle famiglie si renda conto. Secondo una rassegna all’avanguardia del 2018 pubblicata su Physical Medicine and Rehabilitation Clinics (PMC6688981), le persone con una lesione o una patologia del midollo spinale presentano una prevalenza di disturbi respiratori del sonno da tre a quattro volte superiore rispetto alla popolazione generale. Per molti pazienti, la respirazione interrotta durante il sonno inizia entro poche settimane dalla lesione e non si risolve con la sola riabilitazione.
La posizione durante il sonno è una parte fondamentale della questione. Molti utenti in sedia a rotelle e pazienti allettati trascorrono gran parte della notte sulla schiena per i trasferimenti, la prevenzione delle piaghe da decubito o semplicemente perché non è più possibile girarsi autonomamente; inoltre, il sonno in posizione supina è un fattore ben documentato che contribuisce al collasso delle vie aeree. La nostra guida all’apnea notturna e alla terapia posizionale spiega perché questo unico fattore è così importante e si applica con ancora più forza a chi non può girarsi su un fianco alle tre del mattino.
- I disturbi respiratori del sonno colpiscono la maggioranza delle persone con una lesione cervicale del midollo spinale, spesso già entro il primo mese.
- Dormire in posizione supina, necessario per molte procedure assistenziali, aumenta autonomamente il rischio di eventi ostruttivi.
- La condizione viene spesso trascurata perché la stanchezza diurna viene frequentemente attribuita alla lesione stessa anziché al sonno frammentato.
Spiegazione dell’apnea ostruttiva e centrale del sonno nella lesione del midollo spinale
L’apnea notturna dopo una lesione del midollo spinale può essere ostruttiva, centrale o una combinazione di entrambe, e il tipo dipende in larga misura dalla posizione della lesione lungo il midollo spinale. L’apnea ostruttiva del sonno si verifica quando i tessuti molli nella parte posteriore della gola collassano durante il sonno e diventa più probabile dopo una lesione del midollo spinale perché i muscoli che normalmente mantengono aperte le vie aeree superiori, compresi i muscoli della lingua e della gola, possono perdere tono insieme a tutto ciò che si trova al di sotto del livello della lesione.
L’apnea centrale è diversa: il cervello smette temporaneamente del tutto di inviare il segnale che ordina di respirare. Secondo la stessa revisione del 2018, le lesioni cervicali più alte e complete sono associate più fortemente a un’alterata sensibilità dei chemoriflessi, a una soglia di risveglio più bassa e a cambiamenti autonomici che possono influire sul comando respiratorio del cervello. Uno studio del 2023 pubblicato sulla rivista SLEEP ha rilevato che, tra i pazienti tetraplegici, l’apnea centrale del sonno predominante si verificava nel 4,3% dei casi e qualsiasi forma di apnea centrale nel 8,4%, mentre gli eventi ostruttivi erano da 9 a 18 volte più comuni di quelli centrali. Questa differenza è clinicamente importante: un dispositivo che apre soltanto il naso non può aiutare in caso di evento centrale, perché il problema non è un’ostruzione delle vie aeree, ma un’interruzione del segnale che ordina di respirare.
Uno dei pochi dati europei su questa popolazione proviene da uno studio del 2002 pubblicato sulla rivista Spinal Cord, in cui i ricercatori di un laboratorio del sonno di Berna, in Svizzera, hanno riscontrato la sindrome dell’apnea notturna, definita come un indice di disturbo respiratorio pari o superiore a 15 con un indice di apnea di almeno 5, nel 55% degli uomini tetraplegici e nel 20% delle donne tetraplegiche esaminati. Questa sovrapposizione tra componente ostruttiva e centrale non è specifica delle lesioni del midollo spinale. Il nostro articolo sulla sovrapposizione tra componente centrale e ostruttiva nei pazienti con insufficienza cardiaca spiega un modello simile in una condizione diversa, e il principio diagnostico di fondo è lo stesso in entrambi i casi: non è possibile distinguere in modo affidabile l’apnea ostruttiva da quella centrale basandosi soltanto sui sintomi.
- Il livello della lesione influisce sull’equilibrio tra eventi ostruttivi e centrali: le lesioni cervicali più alte e complete comportano un rischio maggiore di apnea centrale.
- Nel complesso, gli eventi ostruttivi rimangono molto più comuni, ma l’apnea centrale non può essere esclusa senza eseguire esami.
- Un dispositivo nasale agisce esclusivamente sul meccanismo ostruttivo, mai su quello centrale.
Riconoscere i sintomi dell’apnea notturna dopo una lesione del midollo spinale
I sintomi dell’apnea notturna dopo una lesione del midollo spinale vengono spesso scambiati per i normali effetti della lesione, una delle ragioni principali per cui questa condizione non viene diagnosticata. Russamento forte, pause respiratorie osservate e riferite da un caregiver o dal partner, mal di testa al mattino, sonno non ristoratore e sonnolenza diurna che va oltre la tipica stanchezza post-lesione sono tutti aspetti da segnalare a un medico fisiatra. Uno studio del 2014 pubblicato sul Journal of Clinical Sleep Medicine e citato dall’American Academy of Sleep Medicine ha rilevato che il 77% dei sopravvissuti a una lesione del midollo spinale esaminati presentava disturbi respiratori del sonno sintomatici e che il 92% riferiva una scarsa qualità del sonno complessiva.
Strumenti di screening come il Questionario di Berlino possono aiutare a individuare chi necessita di uno studio completo del sonno, anche se non sono stati progettati specificamente per la popolazione con lesioni del midollo spinale e possono rilevare meno sintomi nelle persone che non riescono a cambiare posizione autonomamente o a descrivere la stanchezza secondo modalità tipiche. Da quel momento, la diagnosi passa agli esami obiettivi: un test domiciliare per l’apnea del sonno può essere utile per alcuni pazienti con sintomi ostruttivi semplici, ma la polisonnografia notturna completa in laboratorio è generalmente preferibile per chiunque abbia una tetraplegia o un qualsiasi sospetto di componente centrale, poiché i dispositivi domiciliari non sono progettati per distinguere in modo affidabile gli eventi ostruttivi da quelli centrali.
I laboratori del sonno offrono sempre più spesso assistenza nei trasferimenti, letti regolabili e personale formato nel posizionamento delle persone in sedia a rotelle, eliminando così una delle vecchie barriere all’esecuzione degli esami. Il punto fondamentale per pazienti e caregiver è semplice: non bisogna presumere che la stanchezza sia «semplicemente parte» della lesione senza prima escludere un disturbo respiratorio del sonno trattabile.
- Russamento, pause respiratorie osservate e mal di testa mattutini sono segnali d’allarme che richiedono un invio a uno specialista, non supposizioni.
- I test domiciliari per l’apnea del sonno sono adatti ai semplici casi ostruttivi; la polisonnografia in laboratorio è preferibile ogni volta che sia possibile un’apnea centrale.
- I moderni laboratori del sonno sono sempre più attrezzati per accogliere persone in sedia a rotelle e con mobilità limitata.
Opzioni di trattamento per l’apnea del sonno dopo una lesione del midollo spinale
Il trattamento dell’apnea del sonno dopo una lesione del midollo spinale dipende sia dalla gravità sia dal tipo di apnea confermato dagli esami. L’apnea ostruttiva del sonno da moderata a grave, qualsiasi componente centrale e la maggior parte dei casi di tetraplegia richiedono una terapia basata sulla pressione sotto la supervisione di un medico della riabilitazione, generalmente non negoziabile considerati i rischi cardiovascolari coinvolti. I casi più lievi, dipendenti dalla posizione o caratterizzati esclusivamente da russamento ostruttivo offrono opzioni che richiedono meno impegno e che vale la pena discutere con un medico dopo che una diagnosi abbia escluso condizioni più gravi.
| Opzione | Come funziona | Più indicato per | Destrezza manuale necessaria | Considerazione principale |
|---|---|---|---|---|
| CPAP / BiPAP | L’aria pressurizzata erogata tramite maschera e tubo mantiene aperte le vie aeree; la BiPAP con supporto pressorio garantito in base al volume può inoltre aiutare i muscoli respiratori indeboliti | OSA da moderata a grave, apnea centrale, la maggior parte dei casi di tetraplegia | Elevata, con applicazione e regolazione della maschera ogni notte | Di prima linea e spesso parte della riabilitazione; può richiedere l’aiuto di un caregiver |
| Terapia posizionale | Favorisce il sonno sul fianco per ridurre il collasso delle vie aeree in posizione supina | Apnea ostruttiva dipendente dalla posizione o peggiorata in posizione supina | Basso, ma di solito richiede l’assistenza di un caregiver per cambiare posizione | Raramente sufficiente da solo se non è possibile girarsi autonomamente |
| Stent nasale intranasale (ad esempio il dispositivo Back2Sleep certificato CE di Classe I) | Uno stent in silicone morbido mantiene aperte le narici dall’interno; senza cinghie, tubi o alimentazione | Russamento primario o OSA ostruttiva lieve confermata e dipendente dalla posizione | Basso, si inserisce una volta prima di coricarsi e non richiede regolazioni notturne | Non adatto all’apnea centrale o all’OSA da moderata a grave; prima è necessaria una diagnosi |
| Strisce nasali adesive esterne | Una striscia adesiva solleva la pelle esterna del naso per ampliare le narici | Russamento o ostruzione nasale molto lieve | Basso, monouso | L’effetto è limitato alla parte esterna del naso; meno utile in presenza di deviazione del setto |
| Stimolazione del nervo ipoglosso | Un dispositivo impiantato stimola l’attività dei muscoli della lingua durante l’inspirazione | In fase sperimentale per i pazienti con lesione del midollo spinale e apnea ostruttiva del sonno moderata che non tollerano la CPAP | Nessun utilizzo notturno; è necessario un intervento chirurgico | Opzione emergente, indicata come possibile direzione futura nella ricerca attuale sulle lesioni del midollo spinale |
Problemi di aderenza alla CPAP con funzionalità limitata delle mani
La CPAP rimane il trattamento di prima linea raccomandato per l’apnea del sonno moderata o grave o per l’apnea centrale dopo una lesione del midollo spinale, ma seguirla ogni notte è un problema concreto quando la funzionalità delle mani o delle braccia è compromessa. Le ricerche sull’uso della CPAP dopo una lesione del midollo spinale hanno rilevato che molti utenti fanno fatica ad addormentarsi con la maschera indossata e che il disagio causato dalla maschera è comunemente indicato come motivo per interrompere l’uso del dispositivo. Per una persona con tetraplegia, una cinghia allentata o un tubo piegato non sono piccoli inconvenienti: possono significare rimanere svegli senza la possibilità di sistemarli autonomamente.
Per questo, i medici che lavorano con questa popolazione spesso raccomandano una maschera nasale, anziché una più ingombrante maschera integrale o oro-nasale, come punto di partenza predefinito. Una maschera nasale ha meno componenti, rimane più stabile una volta regolata ed è meno soggetta a richiedere correzioni durante la notte rispetto a una maschera che copre insieme bocca e naso. La formazione dei caregiver sulla regolazione della maschera, sulla tensione delle cinghie e sul posizionamento del tubo prima della dimissione ospedaliera migliora inoltre in modo significativo il numero di pazienti che continuano a usare il dispositivo oltre le prime settimane.
- La limitata funzionalità delle mani o delle braccia è una delle principali ragioni, spesso poco discusse, del calo dell’aderenza alla CPAP nella popolazione con lesione del midollo spinale.
- Le maschere nasali sono generalmente più facili da gestire rispetto alle maschere oro-nasali per le persone che non possono regolare autonomamente l’attrezzatura durante la notte.
- La formazione dei caregiver prima della dimissione migliora in modo misurabile l’uso della CPAP a lungo termine.
Quando uno stent nasale può rientrare nella gestione dell’apnea del sonno dopo una lesione del midollo spinale
Uno stent nasale morbido certificato CE di Classe I come Back2Sleep può valere la pena di essere discusso con un medico fisiatra per una specifica e più ristretta fascia di questa popolazione: persone i cui esami confermano russamento primario o apnea ostruttiva del sonno lieve e posizionale, non apnea centrale né una patologia moderata o grave. Lo stent viene inserito nelle narici per mantenere aperte le vie nasali durante la notte, senza cinghie, tubi, maschere o elettricità. Per chi ha difficoltà a riposizionare autonomamente la maschera o il tubo della CPAP, questa semplicità costituisce un vantaggio pratico concreto nelle notti in cui la terapia a pressione completa non viene tollerata.
Non sostituisce la CPAP o la BiPAP prescritta nelle persone con apnea del sonno centrale o ostruttiva confermata di grado moderato o grave e non funziona affatto in caso di evento centrale, poiché il meccanismo interviene solo sul restringimento fisico delle vie aeree. Venduto direttamente ai consumatori senza prescrizione in tutta Europa, con un kit iniziale che comprende quattro misure, va considerato un’opzione più facile da gestire per i casi lievi o un complemento per le notti in cui non si indossa un dispositivo con maschera, piuttosto che una terapia di prima linea a sé stante.
- Uno stent nasale può essere adatto solo in caso di apnea ostruttiva lieve e posizionale confermata o di russamento primario, dopo uno studio del sonno.
- Il design senza cinghie e senza tubi offre un reale vantaggio in termini di destrezza alle persone che non riescono a regolare autonomamente l’attrezzatura CPAP.
- Dovrebbe essere discusso con un medico fisiatra insieme ai risultati degli esami, e mai scelto al posto dei test.
Vivere bene con l’apnea del sonno dopo una lesione del midollo spinale
1Chiedi presto uno studio del sonno
Chiedi un rinvio a un esame polisonnografico nell’ambito dei controlli riabilitativi standard, soprattutto in presenza di tetraplegia, invece di aspettare che i sintomi diventino gravi.
2Ripensa al posizionamento, nei limiti consentiti dalla gestione delle pressioni
Collabora con il team sanitario per valutare la posizione laterale, i cunei o i programmi di rotazione che riducano il tempo trascorso sdraiato sulla schiena senza compromettere l’integrità della pelle.
3Crea una routine per l’attrezzatura con l’aiuto di chi ti assiste
Se usi CPAP o BiPAP, insegna a una persona che ti assiste come regolare la tensione delle cinghie, disporre il tubo e risolvere rapidamente i problemi, così una maschera spostata non comporterà una notte di terapia persa.
4Presta attenzione ai sintomi d’allarme e ripeti lo screening
Mal di testa al mattino, pause respiratorie osservate o nuova sonnolenza diurna richiedono un controllo tempestivo. L’apnea del sonno è stata inoltre collegata a un aumento del rischio cardiovascolare dopo altri eventi neurologici; il nostro approfondimento sullo screening dei sopravvissuti a un ictus per l’apnea del sonno mostra perché la stessa posta in gioco vale ogni volta che una lesione neurologica aumenta il rischio di apnea.
5Monitora i tuoi dati
Tieni un semplice diario del sonno e, se il tuo medico lo consiglia, usa la pulsossimetria notturna, così eventuali cambiamenti nei sintomi potranno essere discussi sulla base di informazioni reali, non di supposizioni.
Cosa dicono gli utenti di Back2Sleep
Domande frequenti
Perché le persone con lesioni del midollo spinale corrono un rischio maggiore di apnee notturne?
Le lesioni del midollo spinale possono indebolire i muscoli che mantengono aperte le vie aeree superiori, alterare lo stimolo respiratorio cerebrale e costringere molti pazienti a dormire in posizione supina per la gestione della pressione. Secondo una revisione del 2018 (PMC6688981), questi cambiamenti fanno aumentare la prevalenza dei disturbi respiratori del sonno fino a tre o quattro volte rispetto a quella della popolazione generale.
Quale percentuale delle persone con tetraplegia (quadriplegia) soffre di apnee notturne?
Le stime variano in base allo studio e alla completezza della lesione. Una coorte svizzera di un laboratorio del sonno del 2002 ha rilevato la sindrome delle apnee notturne nel 55% degli uomini tetraplegici e nel 20% delle donne tetraplegiche, mentre uno studio del 2014 ha rilevato una respirazione con disturbi del sonno sintomatica complessivamente nel 77% delle persone sopravvissute a una lesione del midollo spinale.
L'apnea centrale del sonno è più comune di quella ostruttiva dopo una lesione del midollo spinale?
No, gli eventi ostruttivi rimangono molto più comuni. Uno studio del 2023 pubblicato sulla rivista SLEEP ha rilevato che l'apnea ostruttiva era da 9 a 18 volte più frequente dell'apnea centrale nei pazienti tetraplegici, sebbene una qualche forma di apnea centrale del sonno fosse comunque presente in circa l'8,4% dei casi e richiedesse esami specifici.
La CPAP può essere utilizzata da una persona con una funzionalità limitata delle mani o paralizzata?
Sì, e rimane la terapia di prima linea per l'apnea del sonno da moderata a grave o centrale. Tuttavia, l'aderenza è più difficile in assenza di funzionalità delle mani per regolare maschere o tubi, quindi i medici spesso raccomandano maschere nasali anziché maschere integrali, oltre alla formazione dei caregiver sull'uso dell'apparecchiatura prima della dimissione ospedaliera.
Dormire sulla schiena peggiora l'apnea del sonno dopo una lesione del midollo spinale?
Sì, dormire in posizione supina è un fattore indipendente ben documentato che contribuisce agli eventi ostruttivi, e molti pazienti con lesione del midollo spinale dormono sulla schiena per necessità, per facilitare i trasferimenti e prevenire le piaghe da decubito. Quando la gestione della pressione lo consente, la posizione sul fianco o l'uso di cunei può aiutare; chiedi al tuo team di assistenza quale soluzione sia sicura per te.
Come viene diagnosticata l'apnea del sonno in una persona con una lesione del midollo spinale?
La diagnosi inizia con questionari di screening e una valutazione dei sintomi, per poi passare a esami obiettivi. Un test domiciliare per l'apnea del sonno può essere adatto ai semplici casi ostruttivi, ma la polisonnografia in laboratorio è generalmente preferibile in caso di tetraplegia o di sospetta componente centrale, poiché i dispositivi domiciliari non sono in grado di distinguere in modo affidabile le due condizioni.
Quali sono le alternative alla CPAP per l'apnea del sonno nelle persone con disabilità?
Le opzioni dipendono dalla gravità e dal tipo. L'apnea centrale o l'apnea ostruttiva da moderata a grave richiedono comunque la terapia PAP o BiPAP. In caso di apnea ostruttiva posizionale lieve confermata o di russamento primario, uno stent nasale senza cinghie, la terapia posizionale o i cerotti nasali adesivi possono essere opzioni meno impegnative ragionevoli da valutare con un medico.
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