Wie unbehandelte Schlafapnoe die Anfallskontrolle bei Erwachsenen mit Epilepsie verschlechtern kann

Wie Schlafapnoe und Epilepsie zusammenhängen

Schlafapnoe und Epilepsie treten bei etwa jedem dritten Erwachsenen gemeinsam auf. Eine Metaanalyse von Lin und Kollegen aus dem Jahr 2017 in Sleep & Breathing ergab, dass 33.4% der Menschen mit Epilepsie an obstruktiver Schlafapnoe leichten bis schweren Grades litten (95% CI 20.8-46.1%). Menschen mit Epilepsie waren häufiger betroffen als gesunde Kontrollpersonen (Odds Ratio 2.36), Männer häufiger als Frauen (Odds Ratio 3.00).

Unbehandelte nächtliche Atemprobleme stören den Schlaf, wenn die Anfallskontrolle ohnehin fragil ist. Wiederholte Mikro-Weckreaktionen und kortikale Erregungen unterbrechen den Tiefschlaf im NREM-Stadium N3, während die wiederkehrenden Abfälle des Sauerstoffgehalts im Blut, also die intermittierende Hypoxämie, das Gehirn die ganze Nacht belasten. Schlafunterbrechungen senken bekanntermaßen die Anfallsschwelle, und interiktale epileptiforme Entladungen, also abnorme EEG-Spitzen zwischen Anfällen, treten Berichten zufolge häufiger auf, wenn der Schlaf instabil ist.

Nichts von dem, was hier zitiert wird, belegt, dass Apnoe Epilepsie verursacht. Entscheidend ist vielmehr: Unbehandelte Apnoe belastet ein ohnehin reizbares Gehirn zusätzlich und lässt sich beeinflussen – ähnlich wie nach einem Schlaganfall, wo das Screening von Betroffenen inzwischen Standard ist.

Was die Studien über die Behandlung von Schlafapnoe und Epilepsie wirklich zeigen

Positiver Atemwegsdruck verbessert die Atmung zuverlässig, das Signal für einen Rückgang der Anfälle ist real, und die einzige randomisierte Studie war zu klein, um den Effekt zu belegen.

An der einzigen shamkontrollierten randomisierten Studie nahmen 68 Erwachsene mit medikamentenresistenter Epilepsie teil; 35 wurden randomisiert, davon 22 einer therapeutischen CPAP-Behandlung und 13 einer Sham-Behandlung zugeteilt (Malow et al., Neurology, 2008). Unter therapeutischem Druck sank der Apnoe-Hypopnoe-Index von 16,1 auf 3,1 Ereignisse pro Stunde, gegenüber einem Rückgang von 19,4 auf 18,0 unter der Sham-Behandlung (p<0,0001). Eine Anfallsreduktion von mindestens 50 % erreichten 28 % der Behandlungsgruppe und 15 % der Sham-Gruppe. Dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant (p=0,40).

Beobachtungsdaten zeigen das deutlichere Signal. Von 132 Erwachsenen mit Epilepsie, die zur Polysomnografie überwiesen wurden, litten 57,6 % an obstruktiver Schlafapnoe. Von den mit positivem Atemwegsdruck behandelten Patienten erreichten 73,9 % eine Anfallsreduktion von mindestens 50 %, gegenüber 14,3 % in der unbehandelten Apnoegruppe (Pornsriniyom et al., Epilepsy & Behavior, 2014). Auch die Meta-Analyse von Lin aus dem Jahr 2017 ergab unter CPAP eine bessere Anfallskontrolle als ohne CPAP (Odds Ratio 5,26). In solchen Kohorten werden Personen, die eine Therapie aufnehmen, mit Personen verglichen, die dies nicht tun; die Gruppen unterscheiden sich nicht nur hinsichtlich ihrer Atmung.

Warum die Therapietreue und nicht die Verschreibung die Anfallshäufigkeit verändert

Die Therapietreue unterscheidet die Studien, in denen die Anfälle zurückgingen, von denen, in denen nichts geschah. Vendrame und Kollegen (Epilepsia, 2011) teilten die Patienten danach ein, ob sie die Therapie tatsächlich nutzten, nicht danach, ob sie ihnen verschrieben worden war. Bei Patienten, die CPAP regelmäßig nutzten, sank die Zahl der Anfälle von 1,8 auf 1,0 pro Monat (p=0,01). Bei den übrigen sank sie von 2,1 auf 1,8 – eine nicht signifikante Veränderung (p=0,36).

Die Zahlen zur Anfallsfreiheit sind noch eindeutiger. In dieser Fallserie von 2011 wurden 16 von 28 therapietreuen Patienten anfallsfrei, gegenüber 3 von 13 nicht therapietreuen Patienten (relatives Risiko 1.54, p=0.05).

Die Frage ist also nicht, ob Sie CPAP ausprobieren sollten, sondern ob Sie es die meiste Zeit der Nacht und an den meisten Nächten tragen können. Sprechen Sie schon beim ersten Termin den Maskentyp, die Befeuchtung, den Druckkomfort und eine verstopfte Nase an, denn diese Faktoren entscheiden darüber, ob Sie die Therapie bis zum dritten Monat fortsetzen.

Wie eine bettteilende Person einen Atemaussetzer von einem nächtlichen Anfall unterscheiden kann

Oft sorgt die Beobachtung einer bettteilenden Person dafür, dass eine Schlafuntersuchung angeordnet wird. Obstruktive Atemaussetzer treten viele Male pro Stunde auf, meist mit lautem Schnarchen dazwischen. Nächtliche Anfälle zeigen ein anderes Muster; vier Merkmale helfen, sie zu unterscheiden.

Wie Medikamente und die Stimulation des Vagusnervs die Atemwege beeinflussen

Einige Epilepsiebehandlungen verschlechtern die nächtliche Atmung. Beruhigende Antiepileptika (ASM), darunter Benzodiazepine, sowie mit Gewichtszunahme verbundene Medikamente wie Valproat, Gabapentin und Perampanel wirken sich auf die beiden wichtigsten Faktoren für die oberen Atemwege aus: den Muskeltonus und den Halsumfang.

Die Stimulation des Vagus-nervs ist das spezifischere Thema. VNS wird sowohl mit obstruktiven als auch mit zentralen Apnoen in Verbindung gebracht, und Einstellungen mit schnellen Stimulationszyklen können dieses Muster verschlimmern. Neues oder stärkeres Schnarchen nach der Implantation sollte deshalb zuerst mit dem Epilepsieteam im Hinblick auf die Geräteeinstellungen besprochen werden und nicht automatisch zu einer Überweisung zur CPAP-Behandlung führen. Die Stimulationseinstellungen lassen sich oft anpassen.

Nichts davon rechtfertigt, die Medikation eigenmächtig zu ändern. Das Absetzen birgt klinische Risiken und bringt in der EU eigene Einschränkungen beim Autofahren mit sich.

Was in Europa zwischen dem Neurologen und der Schlafuntersuchung passiert

Der Ablauf ist theoretisch kurz, dauert in der Praxis aber lange. Ihr Neurologe oder Hausarzt überweist Sie an einen Schlafmediziner oder Pneumologen. Dieser veranlasst entweder eine ambulante Atempolygraphie, eine tragbare Aufzeichnung von Atemfluss, Sauerstoffsättigung und Atemanstrengung über Nacht, oder eine vollständige Polysomnographie im Schlaflabor mit EEG-Kanälen.

Bei Verdacht auf Anfälle wird die Polysomnographie bevorzugt, denn nur die Untersuchung im Schlaflabor erfasst neben der Atmung auch die Hirnaktivität. Eine häusliche Schlafapnoe-Untersuchung ist schneller und bei unkomplizierter Schlafapnoe oft ausreichend, kann nächtliche Anfälle jedoch nicht charakterisieren. Wird eine mittelschwere oder schwere Erkrankung bestätigt, wird der Druck mit einem automatischen Gerät oder in einer CPAP-Einstellungsmessung festgelegt.

An den nationalen Genehmigungsverfahren entstehen die Wartezeiten. In Frankreich ist für die Behandlung von Schlafapnoe mit PPC (pression positive continue) oder einer orthèse d'avancée mandibulaire, einer Unterkieferprotrusionsschiene, vor einer Kostenerstattung ein accord préalable erforderlich, eine vorherige Genehmigung durch die Assurance Maladie. Die weitere Kostenübernahme richtet sich nach der telemedizinisch überwachten Nutzung: Für die LPP-Tarifstufen sind mindestens 112 Stunden in einem rollierenden Zeitraum von 28 Tagen vorgesehen, also ungefähr vier Stunden pro Nacht; unter 56 Stunden gilt eine niedrigere Tarifstufe. In französischen Unterlagen heißt der Index IAH (indice d'apnées-hypopnées), deutsche Leser kennen ihn als Apnoe-Hypopnoe-Index und den Begriff Schlafapnoe; in Großbritannien lautet die Bezeichnung OSAS.

Was, wenn Ihre Schlafuntersuchung eine leichte Ausprägung ergibt

Das ist der wahrscheinlichste Ausgang, und kaum etwas bereitet Sie darauf vor. Der zusammengefasste Wert von 33,4 % umfasst gemeinsam leichte bis schwere Erkrankungen, und nur eine Minderheit liegt über dem AHI-Grenzwert von 15, ab dem EU-Fahrregeln und Erstattungssysteme greifen. Vielen, die sich untersuchen lassen, wird gesagt, sie hätten Schnarchen oder eine leichte Apnoe, und dann wird ihnen nichts angeboten.

Machen Sie sich die Grenze klar. Wenn Ihr Ergebnis auf eine mittelschwere oder schwere Apnoe hindeutet, ist CPAP die Behandlung, für die es Belege gibt, und kein rezeptfreies Gerät, auch keine Nasenstents, ist eine Alternative dazu. Alle Studien, die eine Apnoebehandlung mit einer besseren Anfallskontrolle in Verbindung brachten, untersuchten die positive Atemwegsdrucktherapie, überwiegend bei mittelschwerer bis schwerer Erkrankung und medikamentenresistenter Epilepsie.

Wenn es sich um einfaches Schnarchen oder eine bestätigte leichte Apnoe handelt, wird die Auswahl schnell kleiner. Lagerungstherapie, Gewichtsmanagement, der richtige zeitliche Abstand zum Alkoholkonsum und die Behandlung einer Nasenverstopfung sind die üblichen ersten Schritte. Back2Sleep schließt diese Lücke: Ein CE-zertifizierter intranasaler Stent aus weichem Silikon der Klasse I, der die Nasenwege während des Schlafs offen hält – ohne Rezept, Strom, Schläuche und mit vier Größen im Starterset. Das Gerät ist für Schnarchen und leichte bis mittelschwere Apnoe gedacht, nicht zur Behandlung von Anfällen. Nichts deutet darauf hin, dass es das SUDEP-Risiko verändert.

Was auch immer Sie wählen: Halten Sie das Epilepsieteam und den Schlafmediziner auf dem Laufenden und zählen Sie weiterhin Ihre Anfälle. Die Schlafqualität ist einer der wenigen Faktoren, die Sie beeinflussen können, ohne die Medikamente anzutasten. Ihre Auswirkungen zeigen sich auch bei den frühen kognitiven Warnzeichen, die mit unbehandelter Apnoe in Verbindung gebracht werden.

Häufig gestellte Fragen