Tratamiento de los ronquidos causados por la congestión con un aerosol nasal con esteroides o con un dispositivo mecánico para las vías respiratorias

Qué cambia realmente un espray nasal con corticoides para los ronquidos

Un espray nasal con corticoides para los ronquidos despeja de forma fiable una nariz obstruida. No silencia de forma fiable los ronquidos. Dos ensayos europeos probaron exactamente eso. En un ensayo cruzado, aleatorizado y controlado con placebo, realizado con 23 personas que roncaban y tenían rinitis en el St Vincent's University Hospital de Dublín, la fluticasona intranasal redujo el índice de apnea-hipopnea (IAH, el número de pausas respiratorias por hora de sueño) de una mediana de 20,0 con placebo a 11,9 y disminuyó la resistencia de las vías nasales, mientras que el ruido de los ronquidos registrado no cambió (Kiely y colaboradores, Thorax, 2004). En la Universidad de Linköping, en Suecia, tres meses de furoato de mometasona, 200 microgramos, en 84 personas que roncaban no redujeron la puntuación media de los ronquidos, aunque la somnolencia diurna mejoró ligeramente y las parejas informaron de menos molestias (Hultcrantz y colaboradores, Acta Otolaryngologica, 2010).

La nariz y el ruido son objetivos distintos. La congestión sigue siendo una parte real del problema. En 4.916 adultos de la cohorte del sueño de Wisconsin, la congestión nasal nocturna crónica e intensa se asoció con una odds ratio ajustada de 3,0 para los ronquidos habituales, que aumentó a 4,9 cuando persistía en el seguimiento a cinco años (Young y colaboradores, Archives of Internal Medicine, 2001). Si la congestión estacional es lo que arruina tu sueño, vale la pena probar un corticoide intranasal. Pruébalo sabiendo qué trata: la mucosa inflamada, no el tejido vibrante.

Dos cosas que casi todas las guías sobre esprays nasales con corticoides para los ronquidos interpretan mal

El primer error es interpretar mal un ensayo. Una y otra vez se cita un estudio pediátrico como prueba de que los esprays detienen los ronquidos. En 276 niños de 3 a 12 años con trastornos respiratorios del sueño, la mometasona intranasal resolvió los síntomas significativos en el 44% frente al 41% con solución salina intranasal, una diferencia de riesgo del 4%, con un intervalo de confianza de -8% a +16% y un valor P de 0,51 (Baker y colaboradores, ensayo clínico aleatorizado MIST, JAMA Pediatrics, 2023). Es un resultado nulo. Los trastornos respiratorios del sueño pediátricos, en los que la hipertrofia adenoidea contribuye con frecuencia, también son un problema distinto de los ronquidos en adultos.

El segundo error es geográfico. Casi todos los artículos mejor posicionados enumeran productos de farmacia estadounidenses y nunca comparan el fármaco con un dispositivo físico. Varios de esos productos ni siquiera se dispensan en farmacias europeas. La cuestión de fármaco frente a dispositivo cuenta con cifras publicadas para ambos lados. Nadie las reúne en un mismo lugar.

Descubre en treinta segundos si tu obstrucción responde a los corticoides

Un corticoide reduce el tejido inflamado. No puede ensanchar una nariz estructuralmente estrecha. La hipertrofia de los cornetes inferiores, la rinitis alérgica, la rinitis perenne, la rinitis vasomotora no alérgica y la rinosinusitis crónica con pólipos nasales implican inflamación, por lo que un espray tiene algo sobre lo que actuar. El colapso de la válvula nasal, el tabique nasal desviado y un vestíbulo estrecho son problemas de forma, y ningún antiinflamatorio cambia la forma. Dos pruebas sencillas permiten diferenciarlos antes de comprometerte con semanas de medicación diaria.

Las clínicas miden objetivamente lo mismo. La rinomanometría y la rinometría acústica cuantifican la resistencia de las vías nasales, el flujo inspiratorio nasal máximo (PNIF) registra la fuerza con la que puedes inspirar por la nariz y la escala NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation) puntúa cuánto notas la obstrucción. Indican lo estrecha que está la nariz, no de dónde procede la vibración.

Espray frente a dispositivo, con cifras reales para ambos

Cualquiera que sopese un espray nasal con corticoides para los ronquidos frente a un dispositivo físico merece la comparación que este tema suele omitir. Todas las cifras siguientes proceden de un ensayo publicado.

Back2Sleep se sitúa en la columna derecha. Es un stent intranasal blando de silicona que mantiene abiertas las vías nasales durante el sueño, cuenta con certificación CE como dispositivo de clase I, se vende sin receta en un kit inicial de cuatro tamaños y no necesita electricidad, no hace ruido ni lleva tubos. Aquí corresponden dos límites. Las cifras del stent anteriores proceden de un stent nasofaríngeo de silicona comparable estudiado en Japón, no de Back2Sleep, así que deben leerse como evidencia de la categoría y no como prueba de la marca. La indicación es ronquidos más apnea obstructiva del sueño de leve a moderada. La apnea obstructiva del sueño grave debe tratarse con CPAP, y ni un espray ni un stent la sustituyen.

Efectos secundarios, límites de dosis y las normas europeas que la mayoría de las guías omite

Las hemorragias nasales son el efecto secundario que la gente subestima. El Resumen de las Características del Producto británico para los esprays nasales de venta libre con propionato de fluticasona clasifica la epistaxis como Muy frecuente, lo que significa que afecta a más de 1 de cada 10 usuarios (etiquetado aprobado por la MHRA británica, 2024). La perforación del tabique nasal y, con una exposición prolongada a dosis altas, la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HPA) son las precauciones reconocidas a largo plazo para esta clase de fármacos. Por eso los prospectos incluyen límites de duración y por eso el uso nocturno durante todo el año es una cuestión que conviene hablar con el farmacéutico, no decidirla por tu cuenta.

La consecuencia en Alemania es clara. Un producto para la obstrucción nocturna durante todo el año, sin un diagnóstico médico confirmado de alergia estacional, queda fuera de la exención y necesita una receta, de modo que una búsqueda que empieza con Schnarchen y verstopfte Nase nachts termina en un Kortison-Nasenspray que el farmacéutico no puede entregar sin más. En Francia y en gran parte de la Europa continental, el primer contacto es la pharmacie, no una cita con el médico de cabecera, así que allí describe el problema real: ronflement con obstruction nasale, no fiebre del heno. Las recomendaciones en las que se basa un profesional sanitario de la UE también son europeas, principalmente EPOS 2020, el documento de posición europeo sobre rinosinusitis y pólipos nasales, y NICE en el Reino Unido.

En Europa se comercializa una familia de moléculas con muchos nombres: propionato de fluticasona, furoato de fluticasona, furoato de mometasona, dipropionato de beclometasona, budesonida, acetónido de triamcinolona, además de una combinación de azelastina y fluticasona para quienes también necesitan un antihistamínico. Qué producto obtengas importa mucho menos que si tu obstrucción es inflamatoria.

Un plan de cuatro semanas con una regla para parar

La mayoría de las personas abandona un espray nasal con corticoides para los ronquidos en la tercera noche porque todavía no ha ocurrido nada. Todavía no tenía que haber ocurrido nada. Esta es una secuencia que cubre el periodo de adaptación y termina con una decisión.

1. Noches 1 a 3. Empieza a utilizar el espray, dirigiendo la boquilla lejos del tabique, hacia la pared externa de cada fosa nasal. No esperes beneficios todavía. Si la prueba de Cottle fue positiva, utiliza un dilatador o stent nasal estas noches en lugar de dormir mal mientras esperas.
2. Días 4 a 7. En algunas personas, el beneficio máximo puede comenzar alrededor del día 3 o 4. Añade una irrigación nasal isotónica antes del espray si la mucosidad es espesa. Cada mañana anota si te despertaste con la boca seca, lo que indica respiración bucal nocturna.
3. Semanas 2 a 3. El efecto completo sobre la mucosa suele describirse al cabo de 1 a 2 semanas. Puntúa tu somnolencia diurna con la Escala de Somnolencia de Epworth (ESS) en la semana 0 y en la semana 3, y pregunta a tu pareja por el ruido por separado.
4. Semana 4, la regla para parar. Si no mejora la respiración nasal después de cuatro semanas, el espray no es tu solución. El prospecto británico también indica que no debe continuarse más de un mes sin consejo médico.
5. Da el siguiente paso. Lleva los resultados al farmacéutico o al médico de cabecera y, después, acude a una clínica de otorrinolaringología si la obstrucción es estructural, o hazte una prueba domiciliaria de apnea del sueño o una polisomnografía completa si los ronquidos son fuertes, alguien ha observado pausas o la somnolencia es intensa.

El umbral para hacerte una prueba en lugar de probar otro espray es más bajo de lo que la mayoría supone. La polisomnografía poblacional de Lausana halló un IAH de 15 o más por hora en el 49,7% de los hombres y el 23,4% de las mujeres de 40 a 85 años (Heinzer y colaboradores, estudio HypnoLaus, The Lancet Respiratory Medicine, 2015). El 34,6% de 850 hombres franceses de 22 a 66 años informó de ronquidos habituales, y la obstrucción nasal nocturna fue un factor asociado independiente (Teculescu y colaboradores, Revue des Maladies Respiratoires, 2007).

Cuando la nariz se despeja pero los ronquidos continúan

Este resultado es frecuente y casi nadie escribe sobre él. Se te abre la nariz, pero tu pareja sigue dándote codazos. Significa que el tejido vibrante nunca estuvo en la nariz. Un espray nasal con corticoides para los ronquidos solo puede solucionar la mitad nasal del problema. El paladar blando, la úvula o la base de la lengua producen el ruido, y ningún tratamiento nasal silencia el aleteo del paladar. Los ensayos de Dublín y Suecia midieron exactamente esta diferencia entre permeabilidad y volumen.

En general, el tratamiento farmacológico cuenta con un respaldo escaso en este caso. Una revisión Cochrane de 30 ensayos que abarcaban 25 fármacos en 516 adultos concluyó que no hay evidencia suficiente para recomendar tratamiento farmacológico para la apnea obstructiva del sueño (Mason y colaboradores, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013). En adultos con enfermedad leve, 12 semanas de fluticasona intranasal más montelukast no produjeron ningún cambio significativo en el IAH, aunque aumentaron el tiempo total de sueño y la proporción de sueño REM (Smith y colaboradores, Journal of Clinical Sleep Medicine, 2019).

Lo que queda es mecánico. La terapia posicional ayuda si tu estudio del sueño muestra que la mayoría de los eventos ocurren boca arriba. Un dispositivo de avance mandibular (MAD) adelanta la mandíbula inferior y actúa sobre la base de la lengua. Un stent o dilatador nasal actúa sobre la válvula nasal. La CPAP sigue siendo el tratamiento de referencia para la enfermedad grave, en la que la tolerancia a la mascarilla de CPAP suele ser el principal obstáculo. Nuestra guía sobre soluciones para una nariz que no respira explica el resto en orden de esfuerzo.

Una razón para seguir adelante en lugar de aceptar el ruido: entre 34.727 adultos franceses normotensos de la cohorte CONSTANCES, el 23,6% informó de ronquidos habituales al menos tres noches por semana, y estos se asociaron con hipertensión tratada incidente, con una hazard ratio ajustada de 1,17 (Balagny y colaboradores, Hypertension, 2024). La asociación no demuestra causalidad. Aun así, es un argumento razonable para evaluar unos ronquidos persistentes.

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