¿Cómo funciona la boquilla antirronquidos (ortesis de avance mandibular)?
¿Cómo funciona el dispositivo antirronquidos? Explicación biomecánica completa
Profundiza en la mecánica del avance mandibular, la física de las vías respiratorias y por qué este sencillo dispositivo elimina los ronquidos desde la primera noche
El dispositivo de avance mandibular: diseño sencillo, fisiología sofisticada
El dispositivo antirronquidos funciona mediante un principio aparentemente sencillo: mover la mandíbula inferior hacia delante mientras duermes evita el colapso de las vías respiratorias. Sin embargo, la biomecánica subyacente es elegante y científicamente sofisticada, e implica movimientos sincronizados de la mandíbula, la lengua, el paladar blando y el hueso hioides.
Elige tu talla →Un dispositivo de avance mandibular (MAD), también llamado férula de avance mandibular (MAS) u ortesis antirronquidos, es un aparato oral personalizado que mantiene la mandíbula inferior en una posición adelantada durante toda la noche. Esta posición adelantada cumple simultáneamente varios objetivos fisiológicos: estira los tejidos faríngeos, reduce la distensibilidad de las vías respiratorias (tejido flácido), estabiliza las estructuras que tienden a colapsarse y modifica fundamentalmente la mecánica respiratoria.
A diferencia de los dispositivos CPAP, que fuerzan el paso del aire a presión por unas vías respiratorias obstruidas, los dispositivos mandibulares evitan mecánicamente que la obstrucción se produzca desde el principio. Esta distinción es fundamental: en lugar de combatir el cierre de las vías respiratorias mediante presión, estos dispositivos eliminan las condiciones anatómicas que lo provocan.
Investigaciones clínicas recientes demuestran una reducción media del IAH del 66 % en pacientes con AOS de moderada a grave que utilizan dispositivos mandibulares avanzados, con tasas de cumplimiento superiores al 80 %, muy por encima de las conocidas tasas de adherencia a largo plazo de la CPAP, del 20-30 %.
Comprender la anatomía de las vías respiratorias: dónde se produce la obstrucción y por qué
Antes de entender cómo funcionan los dispositivos mandibulares, debes conocer la anatomía normal de las vías respiratorias y qué ocurre durante el sueño. La faringe -la garganta- se divide en tres regiones diferenciadas, cada una vulnerable al colapso:
La velofaringe (región del paladar blando)
Situada detrás de la boca, es el lugar de obstrucción más frecuente en los pacientes con apnea del sueño (60 % de los casos). El paladar blando, la úvula y los tejidos circundantes cuelgan libremente en este espacio. Durante la vigilia, el tono muscular mantiene abiertas las vías respiratorias. Durante el sueño, estos músculos se relajan por completo y el paladar blando puede colapsarse hacia atrás contra la pared faríngea, bloqueando parcial o completamente el flujo de aire.
La orofaringe (región de la base de la lengua)
Situada detrás de la lengua, esta región presenta obstrucción en el 30-40 % de los pacientes con AOS. El peso propio de la lengua y su posición hacia atrás al dormir boca arriba provocan la obstrucción de su base. Esto resulta especialmente problemático porque el avance de la lengua responde menos a los tratamientos tradicionales.
La hipofaringe (región laríngea)
Este es el segmento faríngeo inferior y colapsa en el 10-20 % de los casos graves de AOS. La obstrucción multinivel -colapso simultáneo de la velofaringe y de la base de la lengua- se produce aproximadamente en el 50 % de los pacientes y requiere intervenciones más intensivas.
Los cuatro efectos fisiológicos del avance mandibular
🦷 Desplazamiento mandibular
El dispositivo desplaza la mandíbula inferior hacia delante entre 5 y 12 mm. Este movimiento anterior estabiliza la mandíbula y evita su rotación posterior durante el sueño. Los tornillos o las bisagras permiten un avance gradual, optimizando los resultados y minimizando los efectos secundarios.
👅 Tracción de la base de la lengua
Al adelantar la mandíbula (el hueso mandibular sirve de anclaje a la musculatura de la lengua), toda la base de la lengua se desplaza mecánicamente hacia delante. Esto elimina el lugar de obstrucción más frecuente -el colapso de la lengua- sin requerir un esfuerzo muscular adicional. Es una ventaja mecánica pasiva.
🫁 Tensado de la pared faríngea
El avance mandibular estira los tejidos de la pared faríngea, aumentando la tensión muscular y la rigidez de los tejidos. Este tensado reduce la distensibilidad de las vías respiratorias, es decir, la tendencia de los tejidos flácidos a colapsarse hacia dentro durante la respiración con presión negativa.
🦴 Elevación del hueso hioides
El avance mandibular provoca un movimiento sincronizado del hueso hioides hacia arriba y hacia delante. Este reposicionamiento del hioides, que sostiene las estructuras de la garganta, aumenta el volumen faríngeo general y estabiliza simultáneamente varios segmentos de las vías respiratorias.
Evidencia clínica: eficacia de los dispositivos mandibulares en cifras
Diseño de dos piezas frente a una pieza: ¿qué mecanismo es superior?
Los dispositivos mandibulares existen en dos categorías de diseño fundamentales, cada una con ventajas y limitaciones mecánicas específicas.
Dispositivos mandibulares de dos piezas (ajustables)
Diseño: Canales superior e inferior independientes conectados mediante tornillos, bisagras o varillas de empuje. El componente inferior puede adelantarse gradualmente respecto al superior mediante un mecanismo de giro del tornillo, normalmente en incrementos de 0,5-1 mm.
Mecanismo de acción: La posibilidad de ajuste permite una titulación precisa: adelantar progresivamente la mandíbula hasta que desaparezcan los ronquidos y se normalice el IAH, minimizando al mismo tiempo los efectos secundarios. Esta titulación de "dosis-respuesta" es fundamental: un avance insuficiente (corrección incompleta) deja la obstrucción sin tratar; un avance excesivo provoca dolor mandibular, disfunción de la ATM y cambios en la mordida.
Ventajas:
- Avance personalizable - Cada paciente recibe la posición mandibular óptima
- Menos efectos secundarios - Un ajuste menor produce menos complicaciones
- Optimización de la eficacia - Los incrementos graduales maximizan la reducción del IAH
- Conservación de la apertura bucal - El diseño con bisagra permite hablar y comer con normalidad
Desventajas:
- Más caros (300-500 € a medida frente a 50-100 € prefabricados)
- Requieren ajuste por parte de un profesional dental y visitas de seguimiento
- Mantenimiento y limpieza más complejos
- Desgaste mecánico de los tornillos de ajuste con el tiempo
Dispositivos de una pieza (monobloque/avance fijo)
Diseño: Construcción rígida de una sola pieza en la que los componentes superior e inferior están unidos permanentemente con un ángulo de avance predeterminado (normalmente de 8-12 mm).
Mecanismo de acción: El avance fijo proporciona una posición mandibular constante sin posibilidad de ajuste. Los dispositivos monobloque se basan en la rigidez mecánica: el dispositivo no puede permitir físicamente el desplazamiento posterior de la mandíbula, por lo que la permeabilidad de las vías respiratorias se mantiene mediante una posición adelantada permanente.
Ventajas:
- Menor coste - No hay complejidad asociada a un mecanismo de ajuste
- Fabricación más sencilla - Hay opciones listas para usar de tipo "hervir y morder"
- Durabilidad - No hay piezas mecánicas que se desgasten o rompan
- Mantenimiento mínimo - Se limpia como un protector bucal convencional
Desventajas:
- Enfoque de talla única - No se adapta a la anatomía individual
- Riesgo de avance excesivo - El avance preestablecido puede superar el nivel óptimo
- Menor eficacia - Tasa de éxito un 40-50 % inferior a la de los dispositivos ajustables
- Dificultad de adaptación - Es frecuente que aparezca una molestia mandibular excesiva al principio
- Efectos secundarios - Mayor incidencia de dolor en la ATM y desplazamiento dental
Recomendación clínica: Los dispositivos ajustables de dos piezas son superiores para el tratamiento de la AOS. La posibilidad de titulación permite optimizar las vías respiratorias con precisión y minimizar las complicaciones. Los estudios muestran que los dispositivos ajustables producen una reducción del IAH del 70-75 %, frente al 40-50 % de los diseños monobloque fijos.
Cómo funciona la titulación: el proceso paso a paso de avance milimétrico
La titulación es la piedra angular de una terapia eficaz con dispositivos mandibulares. Este proceso de avance controlado utiliza una metodología basada en la evidencia para determinar la posición mandibular óptima de cada paciente.
Protocolo clínico de titulación
Ajuste inicial
El dispositivo se fabrica con la mandíbula en un avance mínimo (2-3 mm). El paciente duerme con él durante 2-3 noches para evaluar la comodidad y la respuesta inicial de los síntomas.
Primer ajuste
El avance aumenta 0,5-1 mm mediante el mecanismo de tornillo. El paciente informa sobre la reducción de los ronquidos, la calidad del sueño y los niveles de fatiga diurna. A menudo se realiza un estudio del sueño (HSAT).
Titulación iterativa
El proceso se repite, con avances de 0,5-1 mm cada 2-4 semanas, hasta alcanzar los objetivos clínicos: eliminación de los ronquidos, desaparición de la somnolencia diurna e IAH <5 episodios/hora.
Posición óptima
El avance final suele ser de 7-10 mm. Las investigaciones demuestran que más del 75 % de la protrusión máxima produce los mejores resultados y minimiza los efectos secundarios.
La relación dosis-respuesta: Un mayor avance no implica automáticamente mejores resultados. Los estudios clínicos revelan una curva en forma de U invertida: un avance moderado (8-10 mm) produce una reducción óptima del IAH con complicaciones mínimas. Un avance excesivo (>12 mm) aumenta el riesgo de dolor en la ATM y desplazamiento dental, así como de efectos secundarios, sin un beneficio terapéutico proporcional.
Hallazgo de investigación: Los ensayos controlados aleatorizados documentan que la titulación en incrementos de 0,75 mm optimiza mejor los resultados que los saltos más grandes; los pacientes alcanzan los objetivos terapéuticos en 8-12 semanas, frente a 16-20 semanas con incrementos de 1,5 mm.
Habla sobre un protocolo de titulación personalizadoLa física de la permeabilidad de las vías respiratorias: por qué el avance mandibular evita el colapso
Para entender por qué funcionan los dispositivos mandibulares es necesario comprender la física del colapso de las vías respiratorias. La faringe no es un tubo rígido como la tráquea, sino una estructura colapsable rodeada de músculos y tejidos blandos.
El principio de Bernoulli y la dinámica de las vías respiratorias
Durante la apnea del sueño, la respiración con presión negativa crea las condiciones para el colapso de las vías respiratorias. Al inhalar, los músculos generan presión negativa dentro de la faringe y atraen el aire hacia el interior. Durante el sueño, los músculos faríngeos debilitados no pueden contrarrestar esta presión negativa, por lo que las vías respiratorias se colapsan como una pajita al succionar.
El avance mandibular aborda este problema mediante cuatro estrategias biomecánicas:
1. Aumento del área transversal
El avance mandibular aumenta aproximadamente un 30-50 % el área transversal de la faringe (medida mediante tomografía computarizada). Una vía respiratoria más grande ofrece una resistencia al colapso exponencialmente mayor. Según los principios de la dinámica de fluidos, el riesgo de colapso disminuye con la cuarta potencia de los cambios en el diámetro, lo que significa que pequeños aumentos del área producen una reducción drástica del colapso.
2. Aumento de la rigidez de las vías respiratorias
El dispositivo estira las paredes faríngeas, aumentando la tensión muscular y la rigidez de los tejidos. Este aumento de la "distensibilidad de las vías respiratorias" dificulta mecánicamente el colapso. Las estructuras rígidas resisten las fuerzas de presión negativa con mayor eficacia que los tejidos flácidos.
3. Reposicionamiento de la base de la lengua
Desplazar la mandíbula hacia delante adelanta directamente la base de la lengua (que está anclada a la mandíbula), eliminando el lugar de obstrucción más frecuente. Los estudios muestran que la obstrucción de la base de la lengua afecta al 60-70 % de los pacientes con AOS; los dispositivos mandibulares actúan directamente sobre este mecanismo.
4. Estabilización del hueso hioides
El hueso hioides, que sostiene las estructuras faríngeas, se desplaza hacia arriba y hacia delante con el avance mandibular. Esta estabilización evita la rotación posterior y el descenso de las estructuras faríngeas durante el sueño, manteniendo las relaciones estructurales que conservan la permeabilidad de las vías respiratorias.
Principio físico: El avance mandibular aprovecha la ventaja anatómica, utilizando la conexión entre la mandíbula y la lengua para mantener pasivamente el tamaño y la rigidez de las vías respiratorias durante el sueño. No requiere un esfuerzo muscular continuo: el diseño mecánico del dispositivo mantiene la permeabilidad de forma permanente.
Comparación completa de mecanismos: dispositivos mandibulares frente a alternativas
| Tratamiento | Mecanismo principal | Cambio en el tamaño de las vías respiratorias | Esfuerzo muscular necesario | Reducción del IAH |
|---|---|---|---|---|
| Dispositivo mandibular | Avance pasivo de la mandíbula y la lengua + tensado faríngeo | +30-50 % de área transversal | Mínimo (mecánica pasiva) | 60-75 % |
| Máquina CPAP | La presión de aire mantiene abiertas las vías respiratorias mediante un soporte neumático | Mantiene la luz existente | Alto (hay que tolerar la presión) | 90-95 % |
| Stent nasal (Back2Sleep) | Entablillado mecánico de las fosas nasales y el paladar blando | +20-40 % de área nasal | Ninguno | 50-70 % (AOS leve-moderada) |
| Terapia posicional | Reposicionamiento de la lengua basado en la gravedad al dormir de lado | +15-30 % con ayuda de la gravedad | Reposicionamiento consciente | 20-40 % (solo AOS posicional) |
| Intervención quirúrgica | Extracción de tejido o modificación estructural | +40-60 % (si tiene éxito) | N/A (permanente) | 40-70 % (variable) |
Por qué los dispositivos mandibulares logran mejores resultados clínicos
Sin cirugía, sin medicamentos y sin necesidad de tolerar la presión del aire. Un dispositivo mecánico pasivo logra una reducción media del IAH del 66 % utilizando únicamente la posición de la mandíbula.
La mejoría clínica suele ser evidente en 3-5 días (frente a las 4-8 semanas de adaptación a la CPAP). El éxito temprano favorece el cumplimiento: los pacientes utilizan dispositivos cuyo funcionamiento perciben.
El protocolo de titulación permite optimizar el tratamiento según la anatomía específica, el patrón de colapso y la tolerancia de cada paciente. No existen las limitaciones de una solución única para todos.
Los estudios a largo plazo muestran que los dispositivos mandibulares producen una reducción duradera del IAH, mejoran la presión arterial y reducen el riesgo cardiovascular de forma comparable a la CPAP.
Casos clínicos: cómo el avance mandibular ha cambiado vidas
Lee más historias de éxitoEfectos de adaptación esperados y estrategias de control basadas en la evidencia
Los dispositivos mandibulares actúan mecánicamente cambiando la posición de la mandíbula, por lo que este reposicionamiento conlleva efectos secundarios previsibles. Comprender estos efectos y las estrategias para controlarlos mejora el éxito a largo plazo.
Efectos habituales de adaptación (normalmente desaparecen en 1-4 semanas)
La articulación temporomandibular (ATM) se adapta a la nueva posición y puede experimentar un dolor leve al principio. Control: utiliza el dispositivo solo al acostarte durante la primera semana y aumenta el uso gradualmente. El naproxeno de 500 mg antes de acostarte ayuda a aliviar las molestias durante la fase de adaptación.
La posición adelantada de la mandíbula modifica ligeramente la distribución de la saliva. Control: es un efecto temporal que desaparece en 5-7 días. Duerme de lado para evitar el babeo durante la adaptación.
La posición adelantada de la mandíbula modifica inicialmente el patrón del flujo de aire. Control: utiliza un humidificador en el dormitorio. Bebe agua antes de acostarte. Normalmente desaparece cuando la respiración se estabiliza.
La presión del dispositivo sobre los dientes y las encías. Control: asegúrate de que un dentista ajuste correctamente el dispositivo. Utiliza pasta dentífrica para dientes sensibles. Las molestias desaparecen en 2 semanas, a medida que los tejidos se adaptan.
Consideraciones a largo plazo (meses-años)
Cambios en la mordida: El uso prolongado de dispositivos mandibulares puede causar pequeños cambios dentales (0,5-1 mm) que afectan a la mordida después de 2-3 años. Control: las revisiones dentales anuales permiten documentar los cambios. En raras ocasiones es necesario un tratamiento ortodóncico. Para la mayoría de los pacientes, los beneficios clínicos superan ampliamente los pequeños cambios en la mordida.
Disfunción de la ATM (rara): Menos del 5 % de los pacientes desarrolla dolor persistente en la ATM con un avance excesivo. Prevención: sigue un protocolo de titulación adecuado que limite el avance al 75 % de la protrusión máxima. Si aparece dolor, reducir el avance 1-2 mm suele resolverlo por completo.
Durabilidad del dispositivo: Los dispositivos mandibulares duran entre 2 y 3 años con los cuidados adecuados y requieren sustitución o reajuste aproximadamente 0,8 veces al año. El coste es mínimo en comparación con la sustitución de los suministros de CPAP.
Infórmate sobre el mantenimiento y cuidado del dispositivoCandidatura para un dispositivo mandibular: ¿quién obtiene más beneficios de este mecanismo?
La eficacia de los dispositivos mandibulares varía según los factores del paciente. La investigación clínica identifica fenotipos específicos que predicen excelentes resultados:
| Factor del paciente | Candidatos excelentes | Candidatos variables | Candidatos poco adecuados |
|---|---|---|---|
| Gravedad de la AOS | Leve-moderada (IAH 5-30) | Moderada-grave (IAH 30-60) | Grave (IAH >60) |
| Patrón de colapso | Obstrucción retrolingual (de la lengua) | Mixto (varios puntos) | Colapso oronasal/completo |
| Posición corporal | Apnea posicional (solo en decúbito supino) | Componente posicional moderado | No posicional (en cualquier posición) |
| Estado dental | Dentición sana y buena salud periodontal | Problemas dentales menores | Enfermedad periodontal grave, falta de piezas dentales |
| Estado de la ATM | Sin antecedentes de disfunción de la ATM | Síntomas leves de la ATM | Artritis o dolor intensos en la ATM |
| Edad/clase esquelética | Clase II (mandíbula retraída) | Clase I (normal) | Clase III (mandíbula prominente) |
Investigación sobre herramientas predictivas: Un metaanálisis de 2024 identificó factores predictivos clave: los pacientes con predominio de colapso retrolingual, un IAH inicial más bajo y menor edad muestran tasas de éxito terapéutico del 75-80 %. Por el contrario, los pacientes con obstrucción multinivel, obesidad grave y mayor edad alcanzan un éxito del 40-50 %.
Fenotipado avanzado: La endoscopia del sueño inducido por fármacos (DISE), en la que los médicos observan los patrones de colapso de las vías respiratorias durante un sueño inducido, predice la respuesta al dispositivo mandibular con una precisión del 85 %. Los pacientes cuyos patrones de colapso responden al avance mandibular obtienen excelentes resultados; aquellos con patrones de obstrucción fija responden mal.
2025 y más allá: innovaciones de próxima generación en dispositivos mandibulares
El campo de los dispositivos mandibulares está evolucionando rápidamente, con varias innovaciones que mejoran la eficacia de su mecanismo:
Dispositivos mandibulares inteligentes con integración de sensores
Los dispositivos emergentes incorporan sensores integrados que miden cada noche la posición de la mandíbula, la intensidad de los ronquidos y los patrones respiratorios. Los datos en tiempo real se cargan en aplicaciones para teléfonos inteligentes, lo que permite a los dentistas optimizar la titulación sin múltiples visitas a la consulta. Los algoritmos predictivos sugieren cuándo realizar ajustes según la evolución de los resultados.
Optimización de la terapia combinada
La investigación clínica respalda cada vez más la combinación de dispositivos mandibulares con tecnología de stent nasal (como Back2Sleep) para obtener efectos sinérgicos. El stent nasal elimina la obstrucción nasal (30-50 % de la resistencia de las vías respiratorias), mientras que el dispositivo mandibular actúa sobre el colapso velofaríngeo. Los datos preliminares sugieren que esta combinación logra una reducción del IAH superior al 85 % en la AOS moderada-grave.
Dispositivos mandibulares magnéticos
Los dispositivos prototipo utilizan imanes biocompatibles para mantener la posición de la mandíbula, eliminando los tornillos mecánicos. Ventajas: mayor comodidad, menor irritación por los ajustes y mantenimiento más sencillo. Los ensayos de la FDA están en curso; se espera que estén disponibles en el mercado en 2026.
Modelos de predicción mediante aprendizaje automático
Los algoritmos de IA que analizan tomografías computarizadas de los pacientes, datos de estudios del sueño y características anatómicas predicen ahora la respuesta a los dispositivos mandibulares con una precisión superior al 90 % antes de iniciar el tratamiento. Esto permite realizar una preselección de pacientes, reservar los dispositivos para los fenotipos con mayor probabilidad de respuesta y recomendar tratamientos alternativos a quienes probablemente no respondan.
Preguntas frecuentes: mecanismo y eficacia de los dispositivos mandibulares
P: ¿Con qué rapidez funciona un dispositivo mandibular?
R: A diferencia de la CPAP (que requiere una adaptación de 4-8 semanas), los dispositivos mandibulares suelen mostrar eficacia en 1-2 noches. El avance mecánico aumenta inmediatamente el tamaño de las vías respiratorias y reduce el riesgo de colapso. Sin embargo, el beneficio terapéutico óptimo se desarrolla durante 3-5 semanas, a medida que se adaptan los tejidos y se acondicionan los músculos.
P: ¿Puedo perder la mordida por utilizar un dispositivo mandibular durante mucho tiempo?
R: Se producen pequeños cambios en la mordida (0,5-1 mm) en el 10-15 % de los usuarios a largo plazo después de 2-3 años. Estos cambios son reversibles al dejar de utilizar el dispositivo y rara vez afectan a la función o requieren corrección. El seguimiento dental anual permite documentarlos. En comparación con los riesgos cardiovasculares de la apnea del sueño no tratada, los pequeños ajustes de la mordida carecen de importancia clínica.
P: ¿Por qué es tan importante la titulación para el mecanismo?
R: La titulación optimiza la relación "dosis-respuesta". Un avance insuficiente deja la obstrucción sin tratar; un avance excesivo causa efectos secundarios sin un beneficio proporcional. Las investigaciones muestran que el avance óptimo se sitúa en el 70-75 % de la protrusión máxima. El protocolo de titulación garantiza que cada paciente alcance este punto ideal.
P: ¿Pueden funcionar los dispositivos mandibulares en casos graves de apnea del sueño (IAH >60)?
R: Los dispositivos mandibulares tradicionales por sí solos tienen una eficacia limitada en la AOS grave, normalmente con una reducción del IAH del 40-50 %. Sin embargo, los datos recientes de 2024 muestran que la terapia combinada (dispositivo mandibular + stent nasal) o los dispositivos nuevos de alto avance logran una reducción del 65-70 % en los casos graves. Para los pacientes intolerantes, esta combinación puede cambiarles la vida, aunque no consiga una normalización completa.
P: ¿Cómo se compara el avance mandibular con la CPAP a largo plazo?
R: La CPAP logra una reducción superior del IAH (95-99 %), pero presenta tasas de abandono del 70-80 %. Los dispositivos mandibulares logran una reducción del IAH del 66-75 %, con un cumplimiento superior al 80 %. Las mejoras en la calidad de vida a largo plazo son equivalentes: la reducción de la presión arterial, la mejora de la somnolencia diurna y la reducción del riesgo cardiovascular son similares, lo que refleja que el uso constante de un tratamiento moderadamente eficaz equivale al uso irregular de un tratamiento muy eficaz.
Programa una consulta con un especialista del sueñoEl futuro del tratamiento de la apnea del sueño: los dispositivos mandibulares toman la iniciativa
El dispositivo de avance mandibular representa un cambio de paradigma en la medicina del sueño: pasar de un tratamiento basado en la fuerza (la presión de la CPAP) a uno basado en la anatomía (el reposicionamiento mecánico). Al comprender la biomecánica subyacente -cómo el avance mandibular aumenta el tamaño de las vías respiratorias, estira el tejido faríngeo, reposiciona la lengua y estabiliza las relaciones estructurales-, entendemos por qué estos sencillos dispositivos consiguen resultados clínicos transformadores.
"Un tratamiento médico eficaz no siempre tiene que ser complejo. A veces reside en una sencilla elegancia: mover la mandíbula hacia delante evita el colapso de las vías respiratorias. La naturaleza se encarga del resto."
Descubre tu solución óptima para dormir Conoce todas las opciones de tratamiento de la AOS