Por qué la apnea del sueño suele confundirse con la fatiga de la esclerosis múltiple y cómo distinguirlas
Distinguir la apnea del sueño de la fatiga de la esclerosis múltiple antes de aceptar otra explicación
Dos afecciones producen el mismo agotamiento, pero solo una de ellas aparece en un registro nocturno que puedes organizar este mes.
Por qué es tan fácil confundir la apnea del sueño con la fatiga de la esclerosis múltiple
La apnea del sueño y la fatiga de la esclerosis múltiple producen la misma queja diaria mediante dos mecanismos completamente diferentes. La fatiga de la EM es un fallo neurológico de la energía. La apnea del sueño consiste en interrupciones repetidas de la respiración que fragmentan la noche y privan al sueño de sus fases reparadoras.
La confusión tiene un coste real, porque solo una de las dos puede medirse durante la noche y tratarse en cuestión de semanas. Un metaanálisis de 2024 publicado en Frontiers in Neurology agrupó 30 estudios y 6.447 personas con EM, y encontró síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) en el 36% cuando se utilizó polisomnografía. Sin embargo, los signos clásicos de somnolencia diurna suelen atribuirse al diagnóstico de EM y nunca se investigan.
Ese mismo análisis de 2024 encontró que el SAHOS era 1,67 veces más frecuente en personas con EM que en los controles (OR 1,67; IC del 95%: 1,03-2,72; p=0,04). Su índice de apnea-hipopnea (IAH) también era más alto: 17,02 frente a 9,16 en los controles sanos (p=0,001).
Mientras tanto, la fatiga es casi universal. Otra revisión sistemática de 2024 publicada en Frontiers in Neurology, que abarcó 69 estudios y 44.468 pacientes, situó la fatiga agrupada por EM en el 59,1%, y la Región Europea de la OMS presentó la cifra regional más alta, con un 61,2%.
La prevalencia de la fatiga también se relacionó con el fenotipo de EM en esa revisión de 2024: 74,4% en la EM secundaria progresiva, 64,3% en la EM primaria progresiva y 54,7% en la EM remitente-recurrente. Los trastornos respiratorios del sueño (TRS) pueden estar presentes en cualquiera de ellas.
- Ambos problemas son frecuentes en la EM, por lo que tener uno nunca descarta el otro.
- La apnea del sueño se puede medir y tratar; actualmente, la fatiga primaria de la EM no.
- Las poblaciones europeas con EM presentan la prevalencia de fatiga más alta de cualquier región de la OMS (Frontiers in Neurology, 2024).
Cómo distinguir en casa la apnea del sueño de la fatiga de la esclerosis múltiple
La distinción más útil es fatiga frente a somnolencia. La fatiga es un fallo de energía y esfuerzo que persiste sin importar lo bien que hayas dormido. La somnolencia es la presión por quedarse dormido, y se manifiesta cuando te adormeces sin querer.
Los médicos describen la fatiga sin somnolencia como algo frecuente en la EM, mientras que la somnolencia sin fatiga es poco común. Por eso, la pregunta útil no es si te sientes cansado. Es si tus ojos se cierran solos.
| Lo que notas | Fatiga primaria de la EM | Somnolencia por apnea del sueño |
|---|---|---|
| Sensación principal | La energía se desploma y el cuerpo se niega a realizar el esfuerzo | Dificultad para mantenerse despierto; los párpados se cierran solos |
| Después de una noche realmente completa | Por lo general, no cambia | A menudo mejora de forma notable |
| Adormecimiento involuntario | No es típico | Típico al leer, viajar o ver la televisión |
| Indicios nocturnos | Nicturia, espasticidad nocturna, síndrome de piernas inquietas, insomnio | Ronquidos, jadeos, pausas respiratorias observadas por la pareja |
| Señales matutinas | No se ha descrito un patrón matutino constante | Dolor de cabeza matutino y despertar sin sensación de descanso |
| Cómo se mide | Cuestionarios como la Escala de Gravedad de la Fatiga (FSS) o la Escala Modificada del Impacto de la Fatiga (MFIS) | Un registro nocturno de la respiración que produce un IAH |
Los datos objetivos respaldan esta distinción. Entre 195 personas con EM estudiadas por Braley y sus colaboradores en el Journal of Clinical Sleep Medicine (2014), las puntuaciones de la FSS eran notablemente más altas en quienes presentaban un riesgo elevado de apnea obstructiva del sueño que en quienes no lo presentaban: 5,1 frente a 4,0 (p<0,0001).
Una pequeña cohorte croata de 28 pacientes con EM, publicada en Acta Clinica Croatica (2022), encontró que la somnolencia diurna excesiva (SDE, o somnolence diurne excessive) se asociaba significativamente con la fatiga (p=0,015) y con los síntomas depresivos (p=0,004). Esto respalda la idea de que parte de esta carga puede deberse a un trastorno del sueño subyacente, y no a la propia patología de la EM.
- Pregunta si te adormeces involuntariamente, no simplemente si te sientes cansado.
- Mejorar después de una noche inusualmente buena apunta hacia un problema del sueño.
- Las puntuaciones más altas de la FSS se relacionaron con un riesgo elevado de apnea obstructiva del sueño en personas con EM (Journal of Clinical Sleep Medicine, 2014).
Por qué una puntuación STOP-BANG baja no basta para descartarlo
Los cuestionarios de cribado funcionan de forma distinta en la esclerosis múltiple que en la población general. Se diseñaron en torno a los ronquidos, el tamaño corporal, la presión arterial y las apneas observadas, por lo que no detectan a las personas cuyo perfil no encaja en ese patrón.
En 200 personas con EM sometidas a polisomnografía, según un estudio publicado en Multiple Sclerosis Journal (2021), el 78 % recibió un diagnóstico de apnea obstructiva del sueño. El cuestionario STOP-BANG, con un umbral de 3 o más, alcanzó una sensibilidad del 87 %, pero solo una especificidad del 43 % para la enfermedad moderada o grave (IAH de 15 o más), con un valor predictivo negativo de apenas el 40 % para la AOS leve (IAH de 5 o más).
En términos sencillos, un resultado de bajo riesgo en STOP-BANG en personas con EM se parece más a lanzar una moneda al aire que a recibir el visto bueno definitivo. El metaanálisis de 2024 de Frontiers in Neurology mostró el mismo patrón a nivel poblacional: una prevalencia del 26 % con STOP-BANG y del 30 % con el cuestionario de Berlín, frente al 36 % mediante polisomnografía.
- STOP-BANG detecta la mayoría de los casos moderados o graves, pero señala muchos falsos positivos (Multiple Sclerosis Journal, 2021).
- En esa cohorte, su valor predictivo negativo para la AOS leve en personas con EM fue solo del 40 %.
- La prevalencia basada en cuestionarios quedó muy por debajo de la prevalencia basada en polisomnografía (Frontiers in Neurology, 2024).
La apnea obstructiva y la apnea central del sueño no son el mismo problema
La apnea obstructiva del sueño es un fenómeno mecánico. La vía respiratoria superior se estrecha o colapsa mientras el tórax y el diafragma siguen trabajando, por lo que el esfuerzo continúa y a menudo se oyen ronquidos.
La apnea central del sueño es un fenómeno de señalización. El impulso para respirar se detiene brevemente, por lo que no hay esfuerzo y con frecuencia tampoco ronquidos. Las lesiones desmielinizantes del tronco encefálico son el motivo clásico por el que se habla de episodios centrales en la EM, y la literatura relaciona la desmielinización que afecta al control respiratorio con el riesgo de trastornos respiratorios del sueño.
La diferencia cambia lo que ocurre después. Un informe que muestre principalmente episodios centrales debe tratarse con un especialista en sueño y con tu equipo de neurología, no con ningún dispositivo de venta libre. También por eso una noche silenciosa nunca es motivo para omitir las pruebas si tienes EM.
- La ausencia de ronquidos no descarta la apnea del sueño, especialmente los episodios centrales.
- La apnea obstructiva y la central requieren especialistas y tratamientos diferentes.
- Solo un registro que mida el flujo de aire y el esfuerzo puede distinguirlas.
En qué consiste realmente una prueba del sueño en Francia, el Reino Unido y Alemania
En los tres países, la prueba inicial normalmente se realiza en tu propia cama, no en un laboratorio. Esto es importante si los traslados, las ayudas para la movilidad, los cuidados de una sonda o el horario de la persona cuidadora hacen que pasar la noche en el hospital parezca imposible.
| País | Prueba inicial | Quién la organiza | Derivación a un laboratorio |
|---|---|---|---|
| Francia | Poligrafía ventilatoria nocturna en casa, que registra el ECG, los movimientos respiratorios, el flujo de aire y la saturación de oxígeno en sangre durante al menos 6 horas (Ameli) | El médico prescriptor | Ameli describe la polisomnografía completa como una prueba compleja que no se prescribe de forma sistemática |
| Reino Unido | Una prueba domiciliaria de apnea del sueño (HSAT), con un dispositivo que se lleva durante la noche y mide la respiración y los latidos cardíacos (NHS) | Tu médico de cabecera te deriva a una clínica especializada del sueño | Solo a veces es necesaria una estancia en la clínica |
| Alemania | Poligrafía ambulatoria como cribado | El médico de cabecera, un especialista en otorrinolaringología (ORL) o un especialista en neumología | Polisomnografía en un laboratorio del sueño certificado cuando los resultados lo justifican |
No te inyectan nada ni duele nada. Te colocas los sensores, duermes y devuelves el equipo. Para conocer todos los parámetros que registra cada opción, lee nuestra guía sobre la prueba del sueño en casa frente al estudio del sueño en un laboratorio antes de tu cita.
Los términos de búsqueda cambian en Europa. Los lectores franceses buscan SAOS o SAHOS y sclérose en plaques (SEP); los alemanes, Schlafapnoe y Multiple Sklerose; y en el Reino Unido se escribe apnoea. La guía NICE NG202 aborda la AOSHS en personas mayores de 16 años y respalda tanto la ESS como STOP-BANG para una evaluación estructurada.
- Francia, el Reino Unido y Alemania comienzan con un registro respiratorio que se realiza en casa.
- En Alemania, el proceso puede escalar a un laboratorio del sueño certificado (Schlaflabor), cuyos estándares establece la DGSM.
- Pasar una noche en un laboratorio es la excepción, por lo que los problemas de movilidad no tienen por qué retrasar las pruebas.
Tu rango de IAH determina lo que cubrirá tu sistema sanitario
El índice de apnea-hipopnea cuenta los episodios respiratorios por hora de sueño, y el rango en el que se encuentra determina la oferta de tratamiento. Los informes también pueden mostrar junto a él un índice de desaturación de oxígeno (IDO). Es fundamental tener en cuenta que los rangos no son idénticos en toda Europa.
Assurance Maladie (Ameli) establece en Francia los rangos de IAH así: de 5 a 15, leve; de 16 a 30, moderada; y más de 30, grave. El NHS clasifica la AOS como leve con un IAH de 5 a 14, moderada de 15 a 30 y grave por encima de 30. Nuestro artículo explicativo sobre lo que significa realmente tu puntuación de IAH explica cómo se cuentan esos episodios.
Las normas de financiación también difieren mucho. En Francia, tanto la CPAP (PPC, presión positiva continua) como un dispositivo de avance mandibular (DAM) requieren un accord préalable cumplimentado por el médico prescriptor en la primera prescripción y en cada renovación.
La continuidad del reembolso francés de la PPC está condicionada a un uso registrado de al menos 3 horas por noche y a una eficacia demostrada; para renovar un DAM después de dos años se requiere una mejoría de los síntomas y una reducción de al menos el 50 % del índice de apnea-hipopnea. La apnea del sueño no está reconocida como una ALD en Francia, a diferencia de la propia EM, por lo que generalmente se necesita una mutuelle para cubrir el coste total.
En el Reino Unido, la CPAP se proporciona gratuitamente a través del NHS. La guía NICE NG202 sitúa la CPAP como opción para la AOSHS moderada o grave, o cuando hay síntomas importantes, y los dispositivos de avance mandibular para la AOSHS leve o moderada cuando son adecuados. La estimulación del nervio hipogloso y los ejercicios de boca y cara también figuran entre las opciones del NHS. En Alemania, el seguro médico obligatorio generalmente cubre el proceso con la derivación de un médico.
- En Francia, la AOS moderada comienza con un IAH de 16, mientras que en el NHS comienza con un IAH de 15.
- En Francia, tanto la PPC como el DAM necesitan un accord préalable, y el reembolso de la PPC depende del uso registrado.
- Los lectores del Reino Unido deben comprobar si sus síntomas les obligan a notificarlo a la DVLA.
Distinguir la apnea del sueño de la fatiga de la esclerosis múltiple con tu neurólogo
La brecha entre el cribado y el diagnóstico está documentada. En la cohorte de 195 personas con EM del Journal of Clinical Sleep Medicine (2014), solo el 21 % tenía un diagnóstico formal de AOS, mientras que el 56 % dio positivo en STOP-BANG con una puntuación de 3 o más. En ese estudio, el riesgo atribuible poblacional sugirió que el 40 % de la fatiga en la EM podía atribuirse potencialmente a un riesgo elevado de AOS, y el 11 % a una AOS diagnosticada formalmente.
Esa brecha solo se cierra cuando alguien pregunta. Así es como puedes hacerlo bien.
1Di las dos palabras por separado y en voz alta
Exprésalo con precisión: "No solo estoy cansado; me quedo dormido sin querer." En una consulta ajetreada, la fatiga y la somnolencia pueden parecer lo mismo, y es la segunda la que desencadena una derivación a la unidad del sueño.
2Nombra la prueba utilizada en tu sistema
Pide una poligrafía ventilatoria en Francia, una prueba domiciliaria de apnea del sueño a través de tu médico de cabecera en el Reino Unido, o una poligrafía ambulatoria en Alemania. Una solicitud concreta es mucho más difícil de posponer que pedir simplemente que te hagan una revisión.
3Pide que te hagan la prueba antes de recetarte algo para la fatiga
La amantadina y el modafinilo se utilizan habitualmente para la fatiga de la EM. Empezar un medicamento promotor de la vigilia mientras una apnea del sueño no tratada sigue presente puede enmascarar la señal mientras el problema respiratorio continúa sin abordarse, así que pide primero el registro.
4Prepara una respuesta para "es solo parte de la EM"
Responde que te gustaría descartar primero los trastornos respiratorios del sueño y menciona la diferencia entre el 21 % y el 56 %. Si tu clínica de neurología no puede organizar las pruebas, normalmente podrá hacerlo tu médico de cabecera o un colega de otorrinolaringología.
- Solo el 21 % de esa cohorte con EM tenía un diagnóstico formal de AOS, mientras que el 56 % dio positivo en el cribado (JCSM, 2014).
- Pide que te hagan las pruebas antes de aceptar un medicamento promotor de la vigilia para la fatiga.
- Cuando lo solicites, nombra la prueba inicial específica que se utiliza en tu país.
Si el resultado indica una AOS leve, la respiración nasal es la siguiente variable
Los resultados de la prueba marcan dos caminos. La AOS moderada y grave, en la que se concentra buena parte de la evidencia sobre la EM, se trata con CPAP o PPC, y el IAH medio combinado del metaanálisis de 2024 de Frontiers in Neurology fue de 20,70 (IC del 95 %: 16,31-25,10).
Una minoría termina las pruebas en el rango leve, o con ronquidos sin apnea significativa. En ese caso, las opciones realistas son la terapia posicional, un dispositivo de avance mandibular cuando sea adecuado y prestar atención a la obstrucción nasal.
La obstrucción nasal y el aumento de la resistencia nasal merecen una mención específica porque pueden corregirse y a menudo se pasan por alto. Una mala permeabilidad nasal favorece los ronquidos y es una razón documentada por la que algunas personas toleran mal la CPAP, algo especialmente importante en la EM. La reducción de la destreza manual, el temblor y la espasticidad hacen que ajustar la mascarilla y las correas sea realmente difícil, y el reembolso francés depende de alcanzar las 3 horas de uso nocturno registradas.
Back2Sleep es una empresa francesa con sede en París que fabrica un stent intranasal flexible de silicona con certificación CE y de clase I. Se coloca dentro de la fosa nasal para mantener abierta la vía nasal durante el sueño, no necesita receta, electricidad, produce ruido ni lleva tubos, y el kit inicial contiene cuatro tallas para que encuentres la que mejor se adapta en casa. El aumento de peso relacionado con los corticoides y la reducción de la actividad también pueden modificar el riesgo de ronquidos con el tiempo, algo que conviene revisar con tu equipo.
- El tratamiento depende del rango de IAH, por lo que las pruebas deben hacerse antes de comprar nada.
- La obstrucción nasal es una variable independiente y corregible que también afecta a la adherencia a la CPAP.
- La carga que supone un dispositivo es un factor real en la EM, por lo que la facilidad de manejo debe formar parte de la decisión.
Qué hacer durante los próximos siete días
Empieza observando, no comprando. Durante una semana, anota si te quedas dormido sin querer, si alguien te ha oído dejar de respirar y si dormir muchas horas te ayuda.
Después pide cita y utiliza la formulación del primer paso. Las pruebas convierten una discusión sobre la fatiga en una cifra sobre la que tu sistema sanitario puede actuar.
- Una semana de notas sencillas basta para justificar la solicitud de una prueba.
- Pide por su nombre el registro inicial que se utiliza en tu país.
- Espera a conocer tu rango de IAH y el tipo de apnea antes de comprar nada.
Lo que dicen los usuarios de Back2Sleep
Preguntas frecuentes
¿Se puede confundir la apnea del sueño con la fatiga de la EM?
Sí, y ocurre habitualmente. Ambas provocan agotamiento diario, por lo que en las clínicas a menudo se atribuye únicamente a la esclerosis múltiple. En un estudio de 2014 publicado en Journal of Clinical Sleep Medicine, de 195 personas con EM, solo el 21 % tenía un diagnóstico formal de apnea obstructiva del sueño, mientras que el 56 % obtuvo un resultado positivo en el cuestionario STOP-BANG. Esa diferencia demuestra por qué es importante realizar pruebas.
¿Cómo sé si mi fatiga se debe a la EM o a la apnea del sueño?
Busca somnolencia en lugar de cansancio. La fatiga de la EM es una falta de energía que persiste incluso después de una noche realmente reparadora, mientras que la apnea del sueño hace que te quedes dormido involuntariamente al leer o viajar. Los ronquidos, los jadeos y el dolor de cabeza matutino apuntan a un problema respiratorio. Solo un registro nocturno puede confirmar cuál de las dos tienes.
¿Qué porcentaje de las personas con EM tiene apnea del sueño?
Un metaanálisis de 2024 publicado en Frontiers in Neurology, que incluyó 30 estudios y 6.447 pacientes, encontró el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño en el 36% de los casos cuando se midió mediante polisomnografía, y 1,67 veces más frecuentemente que en los controles. Las estimaciones mediante cuestionarios fueron inferiores: del 26% con STOP-BANG y del 30% con el Cuestionario de Berlín, por lo que los cuestionarios detectan menos casos.
¿Se puede tener apnea del sueño sin roncar si tienes EM?
Sí. La apnea central del sueño consiste en una pausa en la señal respiratoria del cerebro, por lo que no hay esfuerzo muscular y con frecuencia no hay ronquidos. Las lesiones desmielinizantes del tronco encefálico son el motivo clásico por el que se analizan los episodios centrales en la esclerosis múltiple. Una persona que duerme sin roncar pero presenta somnolencia inexplicada sigue necesitando un registro nocturno.
¿Puedo pedirle a mi neurólogo un estudio del sueño o tengo que acudir a mi médico de cabecera?
Cualquiera de las dos opciones puede funcionar, así que empieza por quien pueda atenderte antes. Indica el nombre de la prueba utilizada localmente: polygraphie ventilatoire en Francia, home sleep apnoea test en el Reino Unido o ambulante Polygraphie en Alemania. Si tu clínica de neurología no puede organizarla, normalmente podrá hacerlo tu médico de cabecera, un otorrinolaringólogo o un neumólogo.
¿Una puntuación baja de STOP-BANG descarta la apnea del sueño en la esclerosis múltiple?
No. Entre 200 personas con EM que se sometieron a una polisomnografía, según un informe publicado en Multiple Sclerosis Journal en 2021, una puntuación STOP-BANG de tres o más mostró una sensibilidad del 87%, pero una especificidad de solo el 43%, y su valor predictivo negativo para la apnea del sueño leve fue de apenas el 40%. Por tanto, una puntuación baja no descarta la apnea.
¿Tratar la apnea del sueño mejorará mi fatiga relacionada con la EM?
Puede ayudar, aunque nadie puede garantizarlo. En el análisis de 2014 publicado en Journal of Clinical Sleep Medicine, el riesgo atribuible poblacional sugirió que el 40% de la fatiga asociada a la EM podría atribuirse potencialmente a un riesgo elevado de apnea del sueño, y el 11% a una apnea diagnosticada. Tratar el problema respiratorio elimina un factor contribuyente; la fatiga primaria de la EM puede persistir.
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