Por qué la apnea del sueño suele confundirse con la fatiga de la esclerosis múltiple y cómo distinguirlas
Cómo diferenciar la apnea del sueño de la fatiga por esclerosis múltiple antes de aceptar otra explicación
Dos afecciones producen el mismo agotamiento, pero solo una de ellas aparece en un registro nocturno que puedes realizar este mes.
Por qué es tan fácil confundir la apnea del sueño con la fatiga por esclerosis múltiple
La apnea del sueño y la fatiga por esclerosis múltiple provocan la misma queja diaria mediante dos mecanismos completamente diferentes. La fatiga por EM es una alteración neurológica de la energía. La apnea del sueño consiste en interrupciones repetidas de la respiración que fragmentan la noche y privan al sueño de sus fases reparadoras.
La confusión tiene un coste real, porque solo uno de los dos problemas puede medirse durante la noche y tratarse en cuestión de semanas. Un metanálisis de 2024 publicado en Frontiers in Neurology agrupó 30 estudios y 6.447 personas con EM, y detectó síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) en el 36 % de los casos cuando se utilizó polisomnografía. Sin embargo, los signos clásicos de somnolencia diurna suelen atribuirse al diagnóstico de EM y nunca se investigan.
Ese mismo análisis de 2024 concluyó que el SAOS era 1,67 veces más frecuente en personas con EM que en los controles (OR 1,67; IC del 95 %: 1,03-2,72; p=0,04). Su índice de apnea-hipopnea (IAH) también era mayor: 17,02 frente a 9,16 en los controles sanos (p=0,001).
Mientras tanto, la fatiga es casi universal. Una revisión sistemática independiente de 2024 en Frontiers in Neurology, que abarcó 69 estudios y 44.468 pacientes, situó la fatiga agrupada por EM en el 59,1 %, y la Región Europea de la OMS registró la cifra regional más alta, del 61,2 %.
La prevalencia de la fatiga también se relacionó con el fenotipo de la EM en esa revisión de 2024: 74,4 % en la EM secundaria progresiva, 64,3 % en la EM primaria progresiva y 54,7 % en la EM remitente-recurrente. Los trastornos respiratorios del sueño (TRS) pueden estar presentes en cualquiera de ellas.
- Ambos problemas son frecuentes en la EM, por lo que tener uno nunca descarta el otro.
- La apnea del sueño se puede medir y tratar; actualmente, la fatiga primaria por EM no.
- Las poblaciones europeas con EM registran la mayor prevalencia de fatiga de cualquier región de la OMS (Frontiers in Neurology, 2024).
Cómo diferenciar en casa la apnea del sueño de la fatiga por esclerosis múltiple
La distinción más útil es entre fatiga y somnolencia. La fatiga es una falta de energía y esfuerzo que persiste sin importar lo bien que hayas dormido. La somnolencia es la necesidad imperiosa de dormir, y se manifiesta cuando te quedas dormido sin querer.
Los médicos describen la fatiga sin somnolencia como algo común en la EM, mientras que la somnolencia sin fatiga es poco frecuente. Por eso, la pregunta útil no es si te sientes cansado. Es si los ojos se te cierran solos.
| Lo que notas | Fatiga primaria de la EM | Somnolencia por apnea del sueño |
|---|---|---|
| Sensación central | La energía se desploma y el cuerpo se niega a hacer el esfuerzo | Dificultad para mantenerse despierto; los párpados se cierran solos |
| Después de una noche realmente completa | Por lo general no cambia | A menudo mejora de forma evidente |
| Adormecimiento involuntario | No es típico | Típico al leer, viajar o ver la televisión |
| Indicadores nocturnos | Nicturia, espasticidad nocturna, síndrome de piernas inquietas e insomnio | Ronquidos, jadeos y pausas respiratorias observadas por la pareja |
| Patrón matutino | No se describe un patrón matutino constante | Dolor de cabeza matutino y despertar sin sensación de descanso |
| Cómo se mide | Cuestionarios como la Escala de Gravedad de la Fatiga (FSS) o la Escala Modificada del Impacto de la Fatiga (MFIS) | Un registro nocturno de la respiración que produce un IAH |
Los datos objetivos respaldan esta distinción. Entre 195 personas con EM estudiadas por Braley y sus colaboradores en el Journal of Clinical Sleep Medicine (2014), las puntuaciones de la FSS fueron notablemente más altas en quienes presentaban un riesgo elevado de AOS que en quienes no lo presentaban: 5.1 frente a 4.0 (p<0.0001).
Un pequeño grupo croata de 28 pacientes con EM, publicado en Acta Clinica Croatica (2022), encontró que la somnolencia diurna excesiva (EDS, por sus siglas en inglés) se asociaba significativamente con la fatiga (p=0.015) y con los síntomas depresivos (p=0.004). Esto respalda la idea de que parte de esta carga puede deberse a un trastorno del sueño subyacente, y no a la propia patología de la EM.
- Pregunta si te adormeces involuntariamente, no simplemente si te sientes cansado.
- La mejoría después de una noche excepcionalmente buena apunta a un problema del sueño.
- Las puntuaciones más altas en la FSS se asociaron con un mayor riesgo de AOS en la EM (Journal of Clinical Sleep Medicine, 2014).
Por qué una puntuación baja en STOP-BANG no te descarta
Los cuestionarios de cribado se comportan de forma diferente en la esclerosis múltiple que en la población general. Se diseñaron en torno a los ronquidos, el tamaño corporal, la presión arterial y las apneas observadas, por lo que no detectan a las personas cuyo perfil no encaja en ese patrón.
En 200 personas con EM que se sometieron a una polisomnografía, según un informe publicado en Multiple Sclerosis Journal (2021), al 78 % se le diagnosticó apnea obstructiva del sueño. El cuestionario STOP-BANG, con un umbral de 3 o más, alcanzó una sensibilidad del 87 %, pero solo una especificidad del 43 % para la enfermedad moderada o grave (IAH de 15 o más), con un valor predictivo negativo de apenas el 40 % para la AOS leve (IAH de 5 o más).
En términos sencillos, un resultado de bajo riesgo en STOP-BANG para una persona con esclerosis múltiple se acerca más a lanzar una moneda al aire que a recibir el visto bueno definitivo. El metaanálisis de 2024 de Frontiers in Neurology mostró el mismo patrón a nivel poblacional: una prevalencia del 26 % con STOP-BANG y del 30 % con el Cuestionario de Berlín, frente al 36 % con polisomnografía.
- STOP-BANG detecta la mayoría de los casos moderados o graves, pero señala muchos falsos positivos (Multiple Sclerosis Journal, 2021).
- Su valor predictivo negativo para la AOS leve en personas con esclerosis múltiple fue solo del 40 % en esa cohorte.
- La prevalencia basada en cuestionarios fue muy inferior a la prevalencia basada en polisomnografía (Frontiers in Neurology, 2024).
La apnea obstructiva y la apnea central del sueño no son el mismo problema
La apnea obstructiva del sueño es un problema mecánico. Las vías respiratorias superiores se estrechan o colapsan mientras el tórax y el diafragma siguen funcionando, por lo que el esfuerzo continúa y los ronquidos suelen ser audibles.
La apnea central del sueño es un problema de señalización. El impulso para respirar se detiene brevemente, por lo que no hay esfuerzo y con frecuencia tampoco ronquidos. Las lesiones desmielinizantes del tronco encefálico son el motivo clásico por el que se analizan los episodios centrales en la esclerosis múltiple, y la literatura relaciona la desmielinización que afecta al control respiratorio con el riesgo de trastornos respiratorios del sueño.
La distinción cambia lo que ocurre después. Un informe que muestre un predominio de episodios centrales debe revisarlo un especialista en sueño junto con su equipo de neurología, no un dispositivo de venta libre. También por eso una noche silenciosa nunca es motivo para omitir las pruebas si tiene esclerosis múltiple.
- La ausencia de ronquidos no descarta la apnea del sueño, especialmente en los episodios centrales.
- La apnea obstructiva y la central requieren especialistas y tratamientos diferentes.
- Solo un registro que mida el flujo de aire y el esfuerzo puede distinguir entre ambos.
En qué consiste realmente una prueba del sueño en Francia, el Reino Unido y Alemania
En los tres países, la prueba de primera línea normalmente se realiza en su propia cama, no en un laboratorio. Esto es importante si los traslados, las ayudas para la movilidad, los cuidados del catéter o el horario de la persona cuidadora hacen que pasar la noche en el hospital parezca imposible.
| País | Prueba de primera línea | Quién se encarga | Derivación a un laboratorio |
|---|---|---|---|
| Francia | Poligrafía ventilatoria nocturna en casa, que registra el ECG, los movimientos respiratorios, el flujo de aire y la saturación de oxígeno en sangre durante al menos 6 horas (Ameli) | El médico prescriptor | Ameli describe la polisomnografía completa como un examen complejo que no se prescribe sistemáticamente |
| Reino Unido | Una prueba de apnea del sueño en casa (HSAT), un dispositivo que se lleva durante la noche y mide la respiración y los latidos del corazón (NHS) | Tu médico de cabecera te deriva a una clínica especializada del sueño | En algunos casos es necesario pasar la noche en una clínica |
| Alemania | Poligrafía ambulatoria como cribado | Médico de cabecera, especialista en HNO (otorrinolaringología) o neumología | Polisomnografía en un Schlaflabor certificado cuando los resultados lo justifiquen |
No se inyecta nada y nada duele. Te colocas los sensores, duermes y devuelves el equipo. Para conocer en detalle qué registra cada opción, lee nuestra guía sobre la prueba de sueño en casa frente al estudio del sueño en laboratorio antes de tu cita.
Los términos de búsqueda varían en Europa. Los lectores franceses buscan SAOS o SAHOS y sclérose en plaques (SEP); los alemanes, Schlafapnoe y Multiple Sklerose; y los británicos escriben apnoea. La guía NICE NG202 abarca la AOSHS en personas mayores de 16 años y respalda tanto la ESS como STOP-BANG para una evaluación estructurada.
- Francia, el Reino Unido y Alemania comienzan con un registro respiratorio realizado en casa.
- En Alemania, el proceso puede derivar a un Schlaflabor certificado, cuyos estándares establece la DGSM.
- Una noche en un laboratorio es la excepción, por lo que los problemas de movilidad no tienen por qué retrasar la prueba.
La categoría de tu IAH determina qué financiará tu sistema sanitario
El índice de apnea-hipopnea cuenta los eventos respiratorios por hora de sueño, y la categoría en la que se encuentra determina la oferta de tratamiento. Los informes también pueden mostrar junto a él un índice de desaturación de oxígeno (ODI). Es fundamental tener en cuenta que las categorías no son idénticas en toda Europa.
Assurance Maladie (Ameli) establece las categorías francesas así: IAH de 5 a 15, leve; de 16 a 30, moderada; y superior a 30, grave. El NHS clasifica la AOS como leve con un IAH de 5 a 14, moderada de 15 a 30 y grave por encima de 30. Nuestra guía sobre qué significa realmente tu puntuación de IAH explica cómo se contabilizan esos eventos.
Las normas de financiación también difieren considerablemente. En Francia, tanto la CPAP (PPC, presión positiva continua) como un dispositivo de avance mandibular (OAM) requieren un accord préalable cumplimentado por el médico prescriptor en la primera receta y en cada renovación.
La continuidad del reembolso francés de la PPC está condicionada a un uso medido de al menos 3 horas por noche con eficacia demostrada, y la renovación de una OAM después de dos años requiere una mejoría de los síntomas, además de una reducción de al menos el 50 % del índice de apnea-hipopnea. La apnea del sueño no está reconocida como una ALD en Francia, a diferencia de la propia EM, por lo que generalmente se necesita una mutuelle para cubrir el coste total.
En el Reino Unido, la CPAP se proporciona gratuitamente a través del NHS. La guía NICE NG202 recomienda la CPAP para la AOSHS de moderada a grave o cuando hay síntomas importantes, y dispositivos de avance mandibular para la AOSHS de leve a moderada cuando sean adecuados. La estimulación del nervio hipogloso y los ejercicios bucales y faciales también figuran entre las opciones enumeradas por el NHS. En Alemania, el seguro médico obligatorio generalmente cubre el proceso cuando existe una derivación médica.
- En Francia, la AOS moderada comienza con un IAH de 16, mientras que la moderada según el NHS comienza con un IAH de 15.
- En Francia, tanto la PPC como los DAM necesitan una autorización previa, y el reembolso de la PPC depende del uso medido.
- Los lectores del Reino Unido deberían comprobar si sus síntomas les obligan a notificarlo a la DVLA.
Cómo distinguir la apnea del sueño de la fatiga de la esclerosis múltiple con tu neurólogo
La brecha entre el cribado y el diagnóstico está documentada. En la cohorte de 195 personas con EM del Journal of Clinical Sleep Medicine de 2014, solo el 21 % tenía un diagnóstico formal de AOS, mientras que el 56 % dio positivo en el cuestionario STOP-BANG con una puntuación de 3 o más. En ese estudio, el riesgo atribuible poblacional sugirió que el 40 % de la fatiga relacionada con la EM podía atribuirse potencialmente a un riesgo elevado de AOS, y el 11 % a una AOS diagnosticada formalmente.
Esa diferencia solo se cierra cuando alguien pregunta. Así es como puedes preguntar bien.
1Distingue las dos palabras en voz alta.
Dilo con precisión: «No solo estoy cansado; me quedo dormido sin querer». En una consulta ajetreada, la fatiga y la somnolencia pueden parecer lo mismo, y es la segunda la que motiva una derivación para estudiar el sueño.
2Indica el nombre de la prueba que se utiliza en tu sistema sanitario.
Pide una poligrafía ventilatoria en Francia, una prueba domiciliaria de apnea del sueño a través de tu médico de cabecera en el Reino Unido o una poligrafía ambulatoria en Alemania. Una solicitud concreta es mucho más difícil de posponer que pedir simplemente que te examinen.
3Pide que te hagan las pruebas antes de recetarte algo para la fatiga.
La amantadina y el modafinilo se usan habitualmente para la fatiga relacionada con la EM. Empezar un medicamento promotor de la vigilia sin tratar antes la apnea del sueño puede ocultar la señal mientras el problema respiratorio sigue sin abordarse, así que solicita primero el registro.
4Prepara una respuesta para «es solo parte de la EM».
Responde que te gustaría descartar primero los trastornos respiratorios del sueño y menciona la diferencia entre el 21 % y el 56 %. Si tu clínica de neurología no puede organizar las pruebas, normalmente puede hacerlo tu médico de cabecera o un especialista en otorrinolaringología.
- Solo el 21 % de esa cohorte de personas con EM tenía un diagnóstico formal de AOS, mientras que el 56 % obtuvo un resultado positivo en el cribado (JCSM, 2014).
- Pide que te hagan la prueba antes de aceptar un fármaco promotor de la vigilia para la fatiga.
- Nombra la prueba específica de primera línea que se utiliza en tu país cuando la solicites.
Si el resultado indica una forma leve, la respiración nasal es la siguiente variable
Los resultados de la prueba marcan dos caminos. La AOS moderada y grave, donde se concentra buena parte de la evidencia sobre la EM, corresponde al ámbito del CPAP o el PPC, y el IAH medio combinado del metaanálisis de 2024 de Frontiers in Neurology fue de 20.70 (IC del 95 %: 16.31-25.10).
Una minoría termina la prueba en el rango leve, o con ronquidos y sin apnea significativa. En ese caso, las opciones realistas son la terapia posicional, un dispositivo de avance mandibular cuando sea adecuado y prestar atención a la obstrucción nasal.
La obstrucción nasal y el aumento de la resistencia nasal merecen una mención aparte porque son corregibles y a menudo se pasan por alto. Una mala permeabilidad nasal favorece los ronquidos y es un motivo documentado por el que las personas toleran mal el CPAP, algo especialmente importante en la EM. La menor destreza manual, el temblor y la espasticidad hacen que ajustar la mascarilla y las correas resulte realmente difícil, y el reembolso francés depende de esas 3 horas medidas por noche.
Back2Sleep es una empresa francesa con sede en París que fabrica un stent intranasal de silicona blanda de Clase I con certificación CE. Se coloca dentro de la fosa nasal para mantener abierta la vía respiratoria nasal durante el sueño; no requiere receta, electricidad, produce ruido ni utiliza tubos, y el kit inicial contiene cuatro tamaños para que encuentres el que mejor se ajuste en casa. El aumento de peso y la reducción de la actividad relacionados con los corticoides también pueden modificar el riesgo de ronquidos con el tiempo, algo que conviene revisar con tu equipo médico.
- El tratamiento depende del rango del IAH, por lo que la prueba debe hacerse antes de comprar nada.
- La obstrucción nasal es una variable independiente y corregible que también afecta a la adherencia al CPAP.
- La carga que supone el dispositivo es un problema real en la EM, así que la facilidad de manejo debe formar parte de la decisión.
Qué hacer en los próximos siete días
Empieza observando, no comprando. Durante una semana, anota si te duermes involuntariamente, si alguien ha oído que dejas de respirar y si dormir muchas horas te ayuda.
Después, reserva la cita y utiliza la misma formulación del primer paso. La prueba convierte una discusión sobre la fatiga en una cifra ante la que tu organismo actuará.
- Una semana de notas sencillas basta para justificar una solicitud de prueba.
- Pregunta específicamente por el registro de primera línea que se utiliza en tu país.
- Espera a conocer tu rango de IAH y el tipo de apnea antes de comprar nada.
Lo que dicen los usuarios de Back2Sleep
Preguntas frecuentes
¿Se puede confundir la apnea del sueño con la fatiga de la esclerosis múltiple?
Sí, y ocurre habitualmente. Ambas provocan agotamiento diario, por lo que en las clínicas a menudo se atribuye únicamente a la esclerosis múltiple. En un estudio de 2014 publicado en el Journal of Clinical Sleep Medicine, de 195 personas con esclerosis múltiple, solo el 21 % tenía un diagnóstico formal de apnea obstructiva del sueño, mientras que el 56 % dio positivo en el cuestionario STOP-BANG. Esa diferencia demuestra por qué es importante hacer pruebas.
¿Cómo sé si mi fatiga se debe a la esclerosis múltiple o a la apnea del sueño?
Busca somnolencia en lugar de cansancio. La fatiga de la esclerosis múltiple es una falta de energía que persiste incluso después de una noche realmente reparadora, mientras que la apnea del sueño hace que te quedes dormido involuntariamente al leer o viajar. Los ronquidos, los jadeos y el dolor de cabeza matutino apuntan a un problema respiratorio. Solo un registro nocturno puede confirmar cuál de las dos tienes.
¿Qué porcentaje de las personas con esclerosis múltiple tiene apnea del sueño?
Un metaanálisis de 2024 publicado en Frontiers in Neurology, que abarcó 30 estudios y 6.447 pacientes, halló el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño en el 36 % de los casos cuando se midió mediante polisomnografía, y con una frecuencia 1,67 veces mayor que en los controles. Las estimaciones basadas en cuestionarios fueron inferiores: del 26 % mediante STOP-BANG y del 30 % mediante el cuestionario de Berlín, por lo que los cuestionarios detectan menos casos.
¿Se puede tener apnea del sueño sin roncar cuando se padece esclerosis múltiple?
Sí. La apnea central del sueño consiste en una pausa en la señal respiratoria del cerebro, por lo que no hay esfuerzo muscular y con frecuencia tampoco ronquidos. Las lesiones desmielinizantes del tronco encefálico son el motivo clásico por el que se analizan los episodios centrales en la esclerosis múltiple. Una persona que duerme en silencio pero presenta somnolencia inexplicable sigue necesitando un registro nocturno.
¿Puedo pedirle a mi neurólogo un estudio del sueño o tengo que acudir a mi médico de cabecera?
Cualquiera de las dos opciones puede funcionar, así que empieza por quien pueda atenderte antes. Indica el nombre de la prueba que se utiliza localmente: poligrafía respiratoria en Francia, prueba domiciliaria para la apnea del sueño en el Reino Unido o poligrafía ambulatoria en Alemania. Si tu clínica de neurología no puede organizarla, normalmente podrá hacerlo tu médico de cabecera, un otorrinolaringólogo o un neumólogo.
¿Una puntuación STOP-BANG baja descarta la apnea del sueño en personas con esclerosis múltiple?
No. Entre 200 personas con esclerosis múltiple sometidas a polisomnografía, según un informe publicado en Multiple Sclerosis Journal en 2021, una puntuación STOP-BANG de tres o más mostró una sensibilidad del 87 %, pero solo una especificidad del 43 %, y su valor predictivo negativo para la apnea del sueño leve fue de apenas el 40 %. Por lo tanto, una puntuación baja no permite descartarla.
¿Tratar la apnea del sueño mejorará mi fatiga por esclerosis múltiple?
Puede ayudar, aunque nadie puede garantizarlo. En el análisis de 2014 publicado en Journal of Clinical Sleep Medicine, el riesgo atribuible poblacional sugirió que el 40 % de la fatiga asociada a la esclerosis múltiple podía atribuirse potencialmente a un riesgo elevado de apnea del sueño, y el 11 % a una apnea diagnosticada. Tratar el problema respiratorio elimina uno de los factores contribuyentes; la fatiga primaria de la esclerosis múltiple puede persistir.
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