Por qué la apnea del sueño suele confundirse con la fatiga de la esclerosis múltiple y cómo distinguirlas
Cómo distinguir la apnea del sueño de la fatiga por esclerosis múltiple antes de aceptar otra explicación
Dos afecciones producen el mismo agotamiento, pero solo una aparece en un registro nocturno que puedes organizar este mes.
Por qué es tan fácil confundir la apnea del sueño con la fatiga por esclerosis múltiple
La apnea del sueño y la fatiga por esclerosis múltiple producen la misma queja diaria por dos mecanismos completamente distintos. La fatiga por EM es un fallo neurológico de la energía. La apnea del sueño consiste en interrupciones repetidas de la respiración que fragmentan la noche y privan al sueño de sus fases reparadoras.
La confusión tiene un coste real, porque solo uno de los dos problemas puede medirse durante la noche y tratarse en cuestión de semanas. Un metaanálisis de 2024 publicado en Frontiers in Neurology agrupó 30 estudios y 6.447 personas con EM, y encontró síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAOS) en el 36 % cuando se utilizó polisomnografía. Sin embargo, los signos clásicos de somnolencia diurna suelen atribuirse al diagnóstico de EM y nunca se investigan.
Ese mismo análisis de 2024 concluyó que el SAOS era 1,67 veces más frecuente en personas con EM que en los controles (OR 1,67; IC del 95 %: 1,03-2,72; p=0,04). Su índice de apnea-hipopnea (IAH) también era mayor: 17,02 frente a 9,16 en controles sanos (p=0,001).
La fatiga, mientras tanto, es casi universal. Una revisión sistemática independiente de 2024 publicada en Frontiers in Neurology, que abarcó 69 estudios y 44.468 pacientes, situó la fatiga agrupada por EM en el 59,1 %, y la Región Europea de la OMS presentó la cifra regional más alta, del 61,2 %.
La prevalencia de la fatiga también se relacionó con el fenotipo de la EM en esa revisión de 2024: 74,4 % en la EM secundaria progresiva, 64,3 % en la EM primaria progresiva y 54,7 % en la EM remitente-recurrente. La respiración alterada durante el sueño (SDB) puede estar presente en cualquiera de ellas.
- Ambos problemas son frecuentes en la EM, por lo que tener uno nunca descarta el otro.
- La apnea del sueño se puede medir y tratar; la fatiga primaria de la EM actualmente no.
- Las poblaciones europeas con EM presentan la mayor prevalencia de fatiga de cualquier región de la OMS (Frontiers in Neurology, 2024).
Cómo distinguir en casa la apnea del sueño de la fatiga por esclerosis múltiple
La distinción más útil es fatiga frente a somnolencia. La fatiga es un fallo de energía y esfuerzo que persiste sin importar lo bien que hayas dormido. La somnolencia es la presión por quedarse dormido y se manifiesta cuando te adormeces sin pretenderlo.
Los médicos describen la fatiga sin somnolencia como algo común en la EM, mientras que la somnolencia sin fatiga es poco frecuente. Por eso, la pregunta útil no es si te sientes cansado. Es si tus ojos se cierran solos.
| Lo que notas | Fatiga primaria de la EM | Somnolencia por apnea del sueño |
|---|---|---|
| Sensación principal | La energía se desploma y el cuerpo se niega a realizar el esfuerzo | Dificultad para mantenerse despierto; los párpados se cierran solos |
| Después de una noche realmente completa | Por lo general no cambia | A menudo mejora notablemente |
| Adormecimiento involuntario | No es típico | Típico al leer, viajar o ver la televisión |
| Indicadores nocturnos | Nicturia, espasticidad nocturna, síndrome de piernas inquietas, insomnio | Ronquidos, jadeos y pausas respiratorias observadas por la pareja |
| Patrón matutino | No se describe un patrón matutino constante | Dolor de cabeza matutino y despertarse sin sensación de descanso |
| Cómo se mide | Cuestionarios como la Escala de Gravedad de la Fatiga (FSS) o la Escala Modificada del Impacto de la Fatiga (MFIS) | Un registro nocturno de la respiración que produce un IAH |
Los datos objetivos respaldan esta distinción. Entre las 195 personas con EM estudiadas por Braley y sus colegas en el Journal of Clinical Sleep Medicine (2014), las puntuaciones de la FSS fueron notablemente más altas en quienes presentaban un riesgo elevado de AOS que en quienes no lo presentaban: 5.1 frente a 4.0 (p<0.0001).
Un pequeño grupo croata de 28 pacientes con EM, publicado en Acta Clinica Croatica (2022), constató que la somnolencia diurna excesiva (EDS, o somnolencia diurna excesiva) se asociaba significativamente con la fatiga (p=0.015) y con los síntomas depresivos (p=0.004). Esto respalda la idea de que parte de esta carga puede deberse a un trastorno del sueño subyacente, y no a la propia patología de la EM.
- Pregunta si te adormeces involuntariamente, no simplemente si te sientes cansado.
- La mejoría después de una noche inusualmente buena apunta a un problema del sueño.
- Las puntuaciones más altas en la FSS se asociaron con un mayor riesgo de AOS en la EM (Journal of Clinical Sleep Medicine, 2014).
Por qué una puntuación baja en STOP-BANG no te descarta
Los cuestionarios de detección funcionan de manera diferente en la esclerosis múltiple que en la población general. Se diseñaron en torno a los ronquidos, el tamaño corporal, la presión arterial y las apneas observadas, y no detectan a las personas cuyo perfil no coincide con ese modelo.
En 200 personas con esclerosis múltiple que se sometieron a una polisomnografía, según un informe publicado en Multiple Sclerosis Journal (2021), al 78 % se le diagnosticó apnea obstructiva del sueño. El cuestionario STOP-BANG, con un umbral de 3 o más, alcanzó una sensibilidad del 87 %, pero solo una especificidad del 43 % para la enfermedad moderada o grave (IAH de 15 o más), con un valor predictivo negativo de apenas el 40 % para la AOS leve (IAH de 5 o más).
En términos sencillos, un resultado de bajo riesgo en STOP-BANG cuando tienes esclerosis múltiple se acerca más a lanzar una moneda al aire que a una autorización definitiva. El metaanálisis de Frontiers in Neurology de 2024 mostró el mismo patrón a nivel poblacional: una prevalencia del 26 % según STOP-BANG y del 30 % según el Cuestionario de Berlín, frente al 36 % según la polisomnografía.
- STOP-BANG detecta la mayoría de los casos moderados o graves, pero señala muchos falsos positivos (Multiple Sclerosis Journal, 2021).
- Su valor predictivo negativo para la AOS leve en personas con esclerosis múltiple fue de solo el 40 % en esa cohorte.
- La prevalencia basada en cuestionarios se situó muy por debajo de la prevalencia basada en polisomnografía (Frontiers in Neurology, 2024).
La apnea obstructiva y la apnea central del sueño no son el mismo problema
La apnea obstructiva del sueño es un episodio mecánico. Las vías respiratorias superiores se estrechan o colapsan mientras el tórax y el diafragma siguen funcionando, por lo que el esfuerzo continúa y los ronquidos suelen ser audibles.
La apnea central del sueño es un episodio de señalización. El impulso para respirar se detiene brevemente, por lo que no hay esfuerzo y con frecuencia tampoco hay ronquidos. Las lesiones desmielinizantes del tronco encefálico son el motivo clásico por el que se analizan los episodios centrales en la esclerosis múltiple, y la literatura relaciona la desmielinización que afecta al control respiratorio con el riesgo de trastornos respiratorios del sueño.
La distinción cambia lo que sucede después. Un informe que muestre un predominio de episodios centrales debe revisarse con un especialista en medicina del sueño y con tu equipo de neurología, no con ningún dispositivo de venta libre. También por eso una noche silenciosa nunca es motivo para omitir las pruebas cuando tienes esclerosis múltiple.
- La ausencia de ronquidos no descarta la apnea del sueño, especialmente los episodios centrales.
- La apnea obstructiva y la apnea central requieren especialistas y tratamientos diferentes.
- Solo un registro que mida el flujo de aire y el esfuerzo puede distinguir entre ambos.
En qué consiste realmente una prueba del sueño en Francia, el Reino Unido y Alemania
En los tres países, la prueba inicial normalmente se realiza en casa, no en un laboratorio. Esto es importante si las transferencias, las ayudas para la movilidad, los cuidados del catéter o el horario de un cuidador hacen que pasar la noche en el hospital parezca imposible.
| País | Prueba inicial | Quién lo organiza | Derivación a un laboratorio |
|---|---|---|---|
| Francia | Poligrafía ventilatoria nocturna en casa, que registra el ECG, los movimientos respiratorios, el flujo de aire y la saturación de oxígeno en sangre durante al menos 6 horas (Ameli) | El médico prescriptor | Ameli describe la polisomnografía completa como una prueba compleja que no se prescribe de forma sistemática |
| Reino Unido | Una prueba de apnea del sueño en casa (HSAT), un dispositivo que se lleva durante la noche y mide la respiración y los latidos del corazón (NHS) | Tu médico de cabecera te deriva a una clínica especializada en trastornos del sueño | Solo a veces es necesaria una estancia en una clínica |
| Alemania | Poligrafía ambulatoria como cribado | Médico de cabecera, especialista en HNO (otorrinolaringología) o neumología | Polisomnografía en un Schlaflabor certificado cuando los resultados lo justifican |
No se inyecta nada ni duele nada. Llevas sensores, duermes y devuelves el equipo. Para conocer en detalle qué registra cada opción, lee nuestra guía sobre la prueba de sueño en casa frente a un estudio del sueño en un laboratorio antes de tu cita.
Los términos de búsqueda varían en Europa. Los lectores franceses buscan SAOS o SAHOS y sclérose en plaques (SEP), los alemanes buscan Schlafapnoe y Multiple Sklerose, y los británicos escriben apnoea. La guía NICE NG202 cubre la AOSHS en personas mayores de 16 años y respalda tanto la ESS como STOP-BANG para una evaluación estructurada.
- Francia, el Reino Unido y Alemania comienzan con un registro respiratorio realizado en casa.
- En Alemania, los protocolos derivan a un Schlaflabor certificado, cuyos estándares establece la DGSM.
- Pasar una noche en un laboratorio es la excepción, por lo que las dificultades de movilidad no tienen por qué retrasar la prueba.
La categoría de tu IAH determina lo que financiará tu sistema sanitario
El índice de apnea-hipopnea cuenta los eventos respiratorios por hora de sueño, y la categoría en la que se encuadra determina la oferta de tratamiento. Los informes también pueden mostrar junto a él un índice de desaturación de oxígeno (IDO). Y, lo que es crucial, las categorías no son idénticas en toda Europa.
Assurance Maladie (Ameli) establece las categorías francesas así: IAH de 5 a 15, leve; de 16 a 30, moderado; y superior a 30, grave. El NHS clasifica la AOS como leve con un IAH de 5 a 14, moderada de 15 a 30 y grave por encima de 30. Nuestro artículo explicativo sobre lo que realmente significa tu puntuación de IAH explica cómo se cuentan esos eventos.
Las normas de financiación también difieren considerablemente. En Francia, tanto la CPAP (PPC, presión positiva continua) como un dispositivo de avance mandibular (OAM) requieren una autorización previa cumplimentada por el médico prescriptor en la primera prescripción y en cada renovación.
La continuidad del reembolso francés de la PPC depende de un uso medido de al menos 3 horas por noche con eficacia demostrada, y la renovación de un DAM después de dos años requiere una mejoría de los síntomas, además de una reducción de al menos el 50 % en el índice de apnea-hipopnea. La apnea del sueño no está reconocida como una ALD en Francia, a diferencia de la EM, por lo que generalmente se necesita una mutua para cubrir íntegramente los costes.
En el Reino Unido, la CPAP se proporciona gratuitamente a través del NHS. La guía NICE NG202 recomienda la CPAP para la AOSHS de moderada a grave o cuando hay síntomas importantes, y dispositivos de avance mandibular para la AOSHS de leve a moderada cuando son adecuados. La estimulación del nervio hipogloso y los ejercicios bucales y faciales también figuran entre las opciones incluidas por el NHS. En Alemania, el seguro médico público generalmente cubre el proceso con la derivación de un médico.
- En Francia, la AOS moderada comienza con un IAH de 16, mientras que en el NHS comienza con un IAH de 15.
- En Francia, tanto la PPC como el DAM requieren una autorización previa, y el reembolso de la PPC depende del uso medido.
- Los lectores del Reino Unido deben comprobar si sus síntomas activan la obligación de notificar a la DVLA.
Cómo distinguir la apnea del sueño de la fatiga asociada a la esclerosis múltiple con tu neurólogo
La diferencia entre el cribado y el diagnóstico está documentada. En la cohorte de 195 personas con EM del Journal of Clinical Sleep Medicine de 2014, solo el 21 % tenía un diagnóstico formal de AOS, mientras que el 56 % dio positivo en el cuestionario STOP-BANG con una puntuación de 3 o más. En ese estudio, el riesgo atribuible poblacional sugirió que el 40 % de la fatiga asociada a la EM podía atribuirse potencialmente a un riesgo elevado de AOS, y el 11 % a una AOS diagnosticada formalmente.
Esa diferencia solo se cierra cuando alguien pregunta. Así es como debes preguntar.
1Distingue las dos palabras en voz alta.
Dilo con precisión: «No solo estoy cansado; me quedo dormido sin querer». En una consulta con poco tiempo, la fatiga y la somnolencia pueden parecer lo mismo, pero es la segunda la que desencadena una derivación a sueño.
2Nombra la prueba que se utiliza en tu sistema sanitario.
Pide una poligrafía ventilatoria en Francia, una prueba domiciliaria de apnea del sueño a través de tu médico de cabecera en el Reino Unido o una poligrafía ambulatoria en Alemania. Una solicitud concreta es mucho más difícil de posponer que pedir simplemente que te revisen.
3Pide que te hagan las pruebas antes de que te receten algo para la fatiga.
La amantadina y el modafinilo se usan habitualmente para la fatiga asociada a la EM. Empezar a tomar un medicamento promotor de la vigilia mientras una apnea del sueño no tratada sigue presente puede enmascarar la señal, mientras el problema respiratorio continúa sin abordarse; por eso, solicita primero el registro.
4Prepara una respuesta para «es solo parte de la EM».
Responde que te gustaría descartar primero los trastornos respiratorios del sueño y menciona la diferencia entre el 21 % y el 56 %. Si tu clínica de neurología no puede organizar las pruebas, normalmente puede hacerlo tu médico de cabecera o un colega otorrinolaringólogo.
- Solo el 21 % de esa cohorte de personas con EM tenía un diagnóstico formal de AOS, mientras que el 56 % dio positivo en el cribado (JCSM, 2014).
- Solicita la prueba antes de aceptar un fármaco que favorezca la vigilia para la fatiga.
- Menciona la prueba específica de primera línea que se utiliza en tu país cuando la solicites.
Si el resultado indica una AOS leve, la respiración nasal es la siguiente variable
Los resultados de la prueba marcan el camino. La AOS moderada y grave, en la que se concentra buena parte de la evidencia sobre la EM, corresponde al ámbito de la CPAP o la PPC, y el IAH medio combinado del metaanálisis de 2024 de Frontiers in Neurology fue de 20.70 (IC del 95 %: 16.31-25.10).
Una minoría termina las pruebas en el rango leve o con ronquidos sin apnea significativa. En ese caso, las opciones realistas son la terapia posicional, un dispositivo de avance mandibular cuando sea adecuado y prestar atención a la obstrucción nasal.
La obstrucción nasal y el aumento de la resistencia nasal merecen una mención aparte porque son corregibles y a menudo se pasan por alto. Una mala permeabilidad nasal favorece los ronquidos y es un motivo documentado por el que las personas toleran mal la CPAP, algo especialmente importante en la EM. La menor destreza manual, el temblor y la espasticidad dificultan realmente ajustar la mascarilla y las correas, y el reembolso francés depende de usarla 3 horas por noche, según la medición.
Back2Sleep es una empresa francesa con sede en París que fabrica un stent intranasal blando de silicona, con certificación CE y de clase I. Se coloca dentro de la fosa nasal para mantener abierta la vía respiratoria nasal durante el sueño; no necesita receta, electricidad, produce ruido ni usa tubos, y el kit inicial contiene cuatro tamaños para que encuentres el que mejor se adapte en casa. El aumento de peso relacionado con los corticoides y la disminución de la actividad también pueden modificar con el tiempo el riesgo de ronquidos, algo que conviene revisar con tu equipo.
- El tratamiento depende del rango del IAH, así que hay que hacer la prueba antes de comprar nada.
- La obstrucción nasal es una variable independiente y corregible que también afecta a la adherencia a la CPAP.
- La carga que supone un dispositivo es un problema real en la EM, así que la facilidad de manejo debe formar parte de la decisión.
Qué hacer durante los próximos siete días
Empieza observando, no comprando. Durante una semana, anota si te quedas dormido involuntariamente, si alguien te ha oído dejar de respirar y si dormir muchas horas ayuda.
Después, reserva la cita y utiliza la formulación del primer paso. Las pruebas convierten una discusión sobre la fatiga en una cifra sobre la que actuará tu sistema.
- Una semana de anotaciones sencillas basta para justificar una solicitud de prueba.
- Pregunta específicamente por el registro de primera línea que se utiliza en tu país.
- Espera a conocer tu rango de IAH y el tipo de apnea antes de comprar nada.
Lo que dicen los usuarios de Back2Sleep
Preguntas frecuentes
¿Puede confundirse la apnea del sueño con la fatiga de la esclerosis múltiple?
Sí, y ocurre habitualmente. Ambas producen agotamiento diario, por lo que en las clínicas a menudo se atribuye únicamente a la esclerosis múltiple. En un estudio de 2014 publicado en Journal of Clinical Sleep Medicine, de 195 personas con esclerosis múltiple, solo el 21 % tenía un diagnóstico formal de apnea obstructiva del sueño, mientras que el 56 % dio positivo en el cribado STOP-BANG. Esa diferencia explica por qué las pruebas son importantes.
¿Cómo sé si mi fatiga se debe a la esclerosis múltiple o a la apnea del sueño?
Busca somnolencia en lugar de cansancio. La fatiga de la esclerosis múltiple es un fallo energético que persiste incluso después de una noche realmente reparadora, mientras que la apnea del sueño hace que te quedes dormido involuntariamente al leer o viajar. Los ronquidos, los jadeos y el dolor de cabeza matutino apuntan a un problema respiratorio. Solo un registro nocturno puede confirmar cuál de las dos tienes.
¿Qué porcentaje de las personas con esclerosis múltiple tiene apnea del sueño?
Un metaanálisis de 2024 publicado en Frontiers in Neurology, que abarcó 30 estudios y 6.447 pacientes, detectó el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño en el 36 % de los casos cuando se midió mediante polisomnografía, y con una frecuencia 1,67 veces mayor que en los controles. Las estimaciones basadas en cuestionarios fueron inferiores: del 26 % mediante STOP-BANG y del 30 % mediante el Cuestionario de Berlín, por lo que los cuestionarios no detectan todos los casos.
¿Se puede tener apnea del sueño sin roncar si se padece esclerosis múltiple?
Sí. La apnea central del sueño consiste en una pausa en la señal respiratoria del cerebro, por lo que no hay esfuerzo muscular y con frecuencia no hay ronquidos. Las lesiones desmielinizantes del tronco encefálico son el motivo clásico por el que se analizan los episodios centrales en la esclerosis múltiple. Una persona que duerme sin roncar pero presenta somnolencia inexplicable aún necesita un registro nocturno.
¿Puedo pedirle a mi neurólogo un estudio del sueño o tengo que acudir a mi médico de cabecera?
Cualquiera de las dos opciones puede funcionar, así que empieza por quien pueda atenderte antes. Utiliza el nombre de la prueba empleado localmente: polygraphie ventilatoire en Francia, prueba domiciliaria de apnea del sueño en el Reino Unido o ambulante Polygraphie en Alemania. Si tu clínica de neurología no puede organizarla, normalmente podrán hacerlo tu médico de cabecera, un otorrinolaringólogo o un neumólogo.
¿Una puntuación STOP-BANG baja descarta la apnea del sueño en personas con esclerosis múltiple?
No. Entre 200 personas con esclerosis múltiple a quienes se realizó una polisomnografía, según un informe publicado en Multiple Sclerosis Journal en 2021, una puntuación STOP-BANG de tres o más mostró una sensibilidad del 87 %, pero solo una especificidad del 43 %, y su valor predictivo negativo para la apnea del sueño leve fue de tan solo el 40 %. Por tanto, una puntuación baja no permite descartar la apnea.
¿Tratar la apnea del sueño mejorará mi fatiga por esclerosis múltiple?
Puede ayudar, aunque nadie puede garantizarlo. En el análisis de 2014 publicado en Journal of Clinical Sleep Medicine, el riesgo atribuible poblacional sugirió que el 40 % de la fatiga asociada a la esclerosis múltiple podía atribuirse potencialmente a un riesgo elevado de apnea del sueño, y el 11 % a una apnea diagnosticada. Tratar el problema respiratorio elimina uno de los factores desencadenantes; la fatiga primaria de la esclerosis múltiple puede persistir.
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