Apnea del sueño después de un accidente cerebrovascular: por qué el cribado en sobrevivientes previene un segundo episodio
Apnea del sueño después de un ictus: el riesgo ignorado que desencadena un segundo ictus
La mayoría de quienes sobreviven a un ictus tienen apnea del sueño sin diagnosticar, lo que aumenta silenciosamente el riesgo de sufrir un segundo ictus. Aquí explicamos cómo detectarla y actuar.
La apnea del sueño después de un ictus es frecuente, silenciosa y peligrosa
La apnea del sueño después de un ictus es mucho más frecuente de lo que creen la mayoría de quienes lo han sufrido y suele pasar completamente desapercibida. Los estudios indican que alrededor del 50 % de los pacientes con ictus tiene apnea obstructiva del sueño (AOS), una afección en la que las vías respiratorias superiores se colapsan repetidamente durante el sueño y detienen la respiración por unos instantes. Esta cifra equivale a entre dos y cinco veces la tasa de la población general, por lo que los expertos europeos la consideran ahora un objetivo clave para prevenir un segundo ictus. La relación entre la apnea del sueño y el riesgo de ictus es uno de los aspectos más abordables, pero también más ignorados, de la recuperación tras un ictus.
La apnea obstructiva del sueño consiste en el cierre de las vías respiratorias detrás de la lengua y el paladar blando durante el sueño, lo que reduce el oxígeno y obliga al cerebro a despertarse brevemente para reanudar la respiración. Después de un ictus, esto puede ocurrir decenas de veces por hora sin los ronquidos fuertes típicos. Muchas personas que han sufrido un ictus, sus familiares e incluso los equipos hospitalarios con mucho trabajo no la detectan. Por eso es tan importante comprender la relación entre la apnea del sueño y el riesgo de ictus durante la recuperación.
Un metaanálisis de 2010 de 2.343 pacientes, publicado en el Journal of Clinical Sleep Medicine, reveló que aproximadamente el 72 % de los pacientes con ictus tenía trastornos respiratorios del sueño con un índice de apnea-hipopnea (IAH, el número de pausas respiratorias por hora) superior a 5, y que el 38 % padecía la enfermedad en grado moderado o grave. Solo alrededor del 7 % tenía apnea principalmente central, por lo que predomina la apnea obstructiva. Esto significa que el principal problema después de un ictus es el tipo de apnea que bloquea las vías respiratorias y que mejor responde a un tratamiento sencillo.
- Alrededor de la mitad de quienes sobreviven a un ictus tienen apnea obstructiva del sueño, una proporción muy superior a la de la población general.
- La mayoría de los casos son obstructivos, no centrales, por lo que los tratamientos que abren las vías respiratorias son pertinentes.
- La apnea del sueño después de un ictus suele ser silenciosa y pasa desapercibida con frecuencia.
¿Puede la apnea del sueño causar un segundo accidente cerebrovascular?
Sí, la apnea del sueño sin tratar tras un accidente cerebrovascular aumenta de forma apreciable el riesgo de sufrir otro accidente cerebrovascular y de morir antes. Las pruebas son coherentes en múltiples estudios y lo bastante sólidas como para que ya no sea razonable ignorarlas. Esta es la razón más importante para tomarse en serio los problemas respiratorios posteriores a un accidente cerebrovascular.
Un metaanálisis de 2014 citado en Cleveland Clinic Journal of Medicine («A Sleeping Beast») concluyó que, entre los supervivientes de un accidente cerebrovascular, la AOS sin tratar conllevaba un riesgo relativo de 1,8 (IC del 95%: 1,2-2,6) de sufrir otro accidente cerebrovascular y de 1,69 (IC del 95%: 1,4-2,1) de mortalidad por cualquier causa. En términos sencillos, la apnea sin tratar aumentó aproximadamente un 80% las probabilidades de sufrir otro accidente cerebrovascular. Una cohorte observacional independiente publicada en Neurology: Clinical Practice (2013) observó que los pacientes con un accidente cerebrovascular y AOS de moderada a grave que no toleraban la CPAP tenían una razón de riesgos instantáneos de 2,87 (IC del 95%: 1,11-7,71) de sufrir episodios cardiovasculares no mortales, especialmente un nuevo accidente cerebrovascular isquémico, durante siete años.
Los datos de la comunidad coinciden. El estudio pionero de Yaggi y sus colegas, publicado en New England Journal of Medicine (2005), concluyó que la AOS se asociaba de forma independiente con el accidente cerebrovascular o la muerte, con una razón de riesgos instantáneos ajustada de 1,97, incluso tras tener en cuenta la edad, el sexo, el índice de masa corporal, el tabaquismo, la hipertensión arterial, la diabetes y la fibrilación auricular. La apnea no es solo un indicador de otros problemas. Parece aumentar el riesgo por sí misma.
- La AOS posterior a un accidente cerebrovascular que no se trata conlleva aproximadamente 1,8 veces más riesgo de sufrir otro accidente cerebrovascular.
- También aumenta la mortalidad por cualquier causa (1,69 veces) y los episodios cardiovasculares (HR de hasta 2,87).
- El estudio NEJM de Yaggi de 2005 confirma que la apnea aumenta de forma independiente el riesgo de accidente cerebrovascular o muerte.
Cómo se realiza el cribado de los supervivientes de un ictus en Europa
El cribado de la apnea del sueño después de un ictus suele empezar con un cuestionario sencillo y, cuando es necesario, una prueba del sueño en casa. Los pacientes europeos no tienen que esperar meses para conseguir una plaza en un laboratorio del sueño y obtener respuestas. El proceso es sencillo y cada vez más accesible.
Cuestionarios validados como STOP-BANG y el Cuestionario de Berlín identifican a las personas con alto riesgo. STOP-BANG evalúa ocho factores: ronquidos, cansancio, apneas observadas, presión arterial, IMC, edad, tamaño del cuello y sexo. También se han utilizado herramientas específicas para pacientes que han sufrido un ictus, como el Inventario SLEEP y STOP-BAG2. Una puntuación alta no diagnostica la apnea, pero indica al equipo médico que está justificado realizar una prueba del sueño.
| Fase de cribado | En qué consiste | Dónde se realiza |
|---|---|---|
| Cuestionario | Puntuación de riesgo STOP-BANG o de Berlín | Sala de hospitalización, clínica o médico de cabecera |
| Prueba de apnea del sueño en casa | Dispositivo portátil que se lleva una noche en casa | Tu propia cama |
| Polisomnografía | Estudio nocturno completo con muchos sensores | Laboratorio del sueño |
| Clasificación de la gravedad | IAH: 5-15 leve, 15-30 moderada, >30 grave | Revisado por un especialista |
La prueba de apnea del sueño en casa (HSAT) utiliza un pequeño monitor portátil que se lleva durante una noche en la propia cama. Mide el flujo de aire, el oxígeno y el esfuerzo respiratorio y, para muchas personas que han sobrevivido a un ictus, basta para confirmar la AOS y determinar su gravedad. La polisomnografía completa en un laboratorio del sueño sigue siendo el método de referencia para los casos complejos, pero las pruebas en casa eliminan un importante obstáculo de acceso en los sistemas sanitarios europeos. Pregunte a su equipo de atención del ictus o a su médico de cabecera qué opción le corresponde.
- El cribado empieza con un cuestionario validado, como STOP-BANG o el de Berlín.
- Las pruebas de apnea del sueño en casa permiten diagnosticar a muchas personas que han sobrevivido a un ictus sin tener que esperar a una cita en un laboratorio.
- La gravedad se clasifica según el IAH, que orienta la elección del tratamiento.
Tratamiento de la apnea del sueño tras un ictus según la gravedad
El tratamiento de la apnea del sueño tras un ictus se adapta a la gravedad; la opción adecuada depende del IAH, los síntomas y lo que pueda tolerar. No hay una respuesta única para todas las personas que han sobrevivido a un ictus. El objetivo es seguir un tratamiento cómodo y constante que realmente vaya a usar cada noche.
Para la AOS moderada o grave, la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), una máquina que impulsa aire suavemente para mantener abiertas las vías respiratorias, sigue siendo el tratamiento médico de primera línea. El reto, en realidad, es la adherencia. Una revisión narrativa de 2024 en Chest señala que la adherencia media a la CPAP en personas que han sufrido un ictus es de alrededor del 37 %, en parte porque la debilidad, la caída de un lado de la cara o la confusión tras un ictus dificultan el uso de la mascarilla. La baja adherencia es el principal motivo por el que la apnea sigue sin tratarse después de un ictus.
| Gravedad | Opción inicial habitual | Posibles complementos |
|---|---|---|
| Grave (IAH >30) | CPAP / terapia PAP | Evaluación médica, peso, postura |
| Moderada (IAH 15-30) | CPAP, a menudo de primera línea | Dispositivo mandibular, terapia postural |
| Leve (IAH 5-15) | Estilo de vida, dispositivos posturales, orales o nasales | Stent intranasal Back2Sleep, pérdida de peso |
| Ronquidos sin AOS | Estilo de vida y ayudas para las vías respiratorias | Stent intranasal Back2Sleep |
En casos de AOS leve o moderada, o para quienes han sobrevivido a un ictus y no toleran la CPAP, hay más opciones. Entre ellas se incluyen la terapia postural (evitar dormir boca arriba), el control del peso, los dispositivos de avance mandibular y las ayudas para las vías nasales. El stent intranasal Back2Sleep es una opción no invasiva: un tubo de silicona blanda, certificado con el marcado CE como dispositivo de clase I, que se coloca dentro de la fosa nasal para mantener abiertas las vías respiratorias superiores durante el sueño. No necesita electricidad, no hace ruido y no lleva tubos; el kit inicial incluye cuatro tamaños. Está indicado para los ronquidos y la AOS leve o moderada, no para sustituir a la CPAP en casos graves.
- La CPAP es el tratamiento de primera línea para la AOS moderada o grave tras un ictus, pero la adherencia media es de solo ~37 %.
- La enfermedad de leve a moderada y los ronquidos cuentan con alternativas válidas a la CPAP.
- El dilatador Back2Sleep es adecuado para la apnea obstructiva del sueño (AOS) de leve a moderada y los ronquidos, nunca para casos graves.
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Preguntas frecuentes
¿Qué tan común es la apnea del sueño después de un accidente cerebrovascular?
La apnea del sueño es muy común después de un accidente cerebrovascular. Las investigaciones muestran que aproximadamente el 50 % de los pacientes con accidente cerebrovascular tienen apnea obstructiva del sueño, y un metaanálisis de 2010 encontró que alrededor del 72 % tenía un índice de apnea-hipopnea superior a 5. Esto es mucho más que el 4-24 % observado en la población general, y aun así la mayoría de los casos no se diagnostican.
¿La apnea del sueño puede causar un segundo accidente cerebrovascular?
Sí. La apnea obstructiva del sueño sin tratar después de un accidente cerebrovascular se asocia con un mayor riesgo de recurrencia. Un metaanálisis de 2014 informó de un riesgo relativo de aproximadamente 1,8 de sufrir otro accidente cerebrovascular y de 1,69 de mortalidad por cualquier causa entre los supervivientes. Actualmente, tratar la apnea se considera un objetivo modificable para prevenir un segundo accidente cerebrovascular en Europa.
¿Cuáles son los síntomas de la apnea del sueño después de un accidente cerebrovascular?
Los síntomas incluyen pausas en la respiración o jadeos durante el sueño, ronquidos fuertes o suaves, dolor de cabeza al despertar, sueño poco reparador, cansancio durante el día, bajo estado de ánimo y dificultad para concentrarse. Después de un ictus, estos signos suelen atribuirse al propio ictus, por lo que la apnea pasa fácilmente inadvertida. Los cuidadores pueden ayudar a detectarla pronto observando la respiración durante la noche.
¿Cómo se diagnostica la apnea del sueño en personas que han sufrido un ictus: con una prueba domiciliaria o en una unidad del sueño?
El diagnóstico suele comenzar con un cuestionario como STOP-BANG o Berlin, seguido de un estudio del sueño. Muchas personas que han sufrido un ictus pueden hacerse una prueba domiciliaria de apnea del sueño: un monitor portátil que se lleva durante una noche en su propia cama y evita largas esperas. La polisomnografía completa en una unidad del sueño sigue siendo el método de referencia para los casos complejos o inciertos.
¿El tratamiento de la apnea del sueño con CPAP mejora la recuperación tras un ictus?
La CPAP es el tratamiento de primera línea para la apnea posterior a un ictus de moderada a grave y puede favorecer una mejor recuperación, pero las pruebas no son concluyentes y la adherencia supone un gran obstáculo. Los estudios en personas que han sufrido un ictus indican que el uso medio de la CPAP ronda el 37 %, en parte debido a la debilidad general o facial tras el ictus. La constancia en el uso importa más que el dispositivo elegido.
¿Puede aparecer apnea del sueño justo después de un ictus?
Sí. Según una revisión de 2016 publicada en la revista Stroke, los trastornos respiratorios del sueño pueden aparecer durante las primeras 24 horas después de un ictus, a veces como consecuencia directa de que la lesión cerebral afecte al control de la respiración. Por eso es importante realizar un control temprano, ya que la apnea puede ser nueva y no haber existido antes del ictus.
¿Hay alternativas a la CPAP para la apnea del sueño leve después de un ictus?
Sí, para la apnea leve o moderada y los ronquidos. Entre las opciones están la terapia posicional, el control del peso, los dispositivos de avance mandibular y las ayudas para las vías respiratorias nasales, como el stent intranasal Back2Sleep, un dispositivo blando de silicona de clase I con certificación CE. Estos no sustituyen a la CPAP en casos graves, así que primero debe someterse siempre a una evaluación formal del sueño.
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