Comprendiendo el mayor riesgo de apnea del sueño después de una lesión de la médula espinal
La lesión medular aumenta la probabilidad de apnea del sueño mediante cambios en las vías respiratorias y la respiración
La lesión medular cambia la forma en que las vías respiratorias, los músculos respiratorios y el impulso respiratorio del cerebro funcionan conjuntamente durante la noche, por lo que la detección y el tratamiento de la apnea del sueño son una parte fundamental de la atención rehabilitadora.
Por qué aumenta el riesgo de apnea del sueño tras una lesión medular
La apnea del sueño y la lesión medular están estrechamente relacionadas, mucho más de lo que la mayoría de los pacientes o sus familias se dan cuenta. Según una revisión de vanguardia de 2018 publicada en Physical Medicine and Rehabilitation Clinics (PMC6688981), las personas con una lesión o enfermedad de la médula espinal presentan una prevalencia de trastornos respiratorios del sueño entre tres y cuatro veces mayor que la población general. En muchos pacientes, la respiración interrumpida durante el sueño comienza a las pocas semanas de la lesión y no se resuelve únicamente con la rehabilitación.
La posición al dormir es una parte importante de la explicación. Muchas personas usuarias de silla de ruedas y pacientes encamados pasan la mayor parte de la noche boca arriba por los traslados, la prevención de úlceras por presión o simplemente porque ya no pueden girarse de forma independiente, y dormir en posición supina contribuye de forma bien documentada al colapso de las vías respiratorias. Nuestra guía sobre la apnea del sueño y la terapia posicional explica por qué este factor importa tanto, y se aplica aún más a alguien que no puede girarse de lado a las tres de la madrugada.
- Los trastornos respiratorios del sueño afectan a la mayoría de las personas con una lesión medular cervical y a menudo comienzan durante el primer mes.
- Dormir boca arriba, algo necesario para muchas rutinas de cuidados, aumenta por sí solo el riesgo de episodios obstructivos.
- La afección suele pasar desapercibida porque la fatiga diurna se atribuye con frecuencia a la propia lesión y no al sueño interrumpido.
Explicación de la apnea obstructiva y central del sueño en la lesión medular
La apnea del sueño tras una lesión medular puede ser obstructiva, central o una combinación de ambas, y el tipo depende en gran medida de dónde se encuentre la lesión en la médula espinal. La apnea obstructiva del sueño ocurre cuando los tejidos blandos de la parte posterior de la garganta se colapsan durante el sueño, y es más probable después de una lesión medular porque los músculos que normalmente mantienen abiertas las vías respiratorias superiores, incluidos los músculos de la lengua y la garganta, pueden perder tono junto con todo lo que queda por debajo del nivel de la lesión.
La apnea central del sueño es diferente: el cerebro deja brevemente de enviar por completo la señal para respirar. Según la misma revisión de 2018, las lesiones cervicales más altas y completas se asocian más estrechamente con una sensibilidad alterada de los quimiorreflejos, un umbral de despertar más bajo y cambios autonómicos que pueden afectar al impulso respiratorio del cerebro. Un estudio de 2023 publicado en la revista SLEEP concluyó que, entre los pacientes tetrapléjicos, la apnea central del sueño predominante se produjo en el 4,3 % de los casos y cualquier apnea central del sueño en el 8,4 %, mientras que los eventos obstructivos fueron entre 9 y 18 veces más frecuentes que los centrales. Esta diferencia es clínicamente importante: un dispositivo que solo abre la nariz no puede ayudar durante un evento central, porque el problema no es una vía respiratoria bloqueada, sino una pausa en la señal para respirar.
Uno de los pocos datos europeos sobre esta población procede de un estudio de 2002 publicado en la revista Spinal Cord, en el que investigadores de un laboratorio del sueño de Berna, Suiza, encontraron el síndrome de apnea del sueño, definido como un índice de alteración respiratoria de 15 o más, con un índice de apnea de al menos 5, en el 55 % de los hombres tetrapléjicos y el 20 % de las mujeres tetrapléjicas estudiados. Esta superposición obstructiva-central no es exclusiva de las lesiones medulares. Nuestro artículo sobre la superposición central y obstructiva en pacientes con insuficiencia cardíaca explica un patrón similar en una afección diferente, y el principio diagnóstico subyacente es el mismo en ambos casos: no se puede distinguir de forma fiable entre la apnea obstructiva y la central basándose únicamente en los síntomas.
- El nivel de la lesión influye en el equilibrio entre los eventos obstructivos y centrales; las lesiones cervicales más altas y completas conllevan un mayor riesgo de apnea central.
- Los eventos obstructivos siguen siendo mucho más frecuentes en general, pero la apnea central no puede descartarse sin realizar pruebas.
- Un dispositivo nasal solo aborda el mecanismo obstructivo, nunca el central.
Reconocer los síntomas de la apnea del sueño después de una lesión medular
Los síntomas de la apnea del sueño después de una lesión medular a menudo se confunden con los efectos habituales de la lesión, lo que constituye una de las principales razones por las que la afección no se diagnostica. Los ronquidos fuertes, las pausas respiratorias observadas e informadas por un cuidador o la pareja, los dolores de cabeza matutinos, el sueño poco reparador y la somnolencia diurna que va más allá de la fatiga habitual posterior a la lesión son señales que conviene comunicar a un médico especialista en rehabilitación. Un estudio de 2014 publicado en la revista Journal of Clinical Sleep Medicine y destacado por la American Academy of Sleep Medicine concluyó que el 77 % de los supervivientes de una lesión medular estudiados presentaban trastornos respiratorios del sueño sintomáticos y que el 92 % informó de una mala calidad general del sueño.
Las herramientas de detección, como el Cuestionario de Berlín, pueden ayudar a identificar quién necesita un estudio completo del sueño, aunque no fueron diseñadas específicamente para la población con lesión medular y pueden no detectar todos los síntomas en personas que no pueden cambiar de posición por sí mismas o describir la fatiga de manera habitual. A partir de ahí, el diagnóstico pasa a las pruebas objetivas: una prueba domiciliaria de apnea del sueño puede funcionar para algunos pacientes con síntomas obstructivos claros, pero generalmente se prefiere una polisomnografía nocturna completa en un laboratorio para cualquier persona con tetraplejia o sospecha de un componente central, ya que los dispositivos domiciliarios no están diseñados para distinguir de forma fiable entre eventos obstructivos y centrales.
Los laboratorios del sueño ofrecen cada vez más ayuda para las transferencias, camas ajustables y personal capacitado para colocar a los usuarios de silla de ruedas, lo que elimina una de las antiguas barreras para realizarse las pruebas. La conclusión para los pacientes y cuidadores es sencilla: no den por sentado que la fatiga es «simplemente parte de» la lesión sin descartar primero un trastorno respiratorio del sueño tratable.
- Los ronquidos, las pausas respiratorias observadas y los dolores de cabeza matutinos son señales de alerta que justifican una derivación médica, no suposiciones.
- Las pruebas domiciliarias de apnea del sueño son adecuadas para casos obstructivos simples; la polisomnografía en un laboratorio se prefiere siempre que exista la posibilidad de apnea central.
- Los laboratorios del sueño modernos están cada vez mejor preparados para atender a usuarios de silla de ruedas y personas con movilidad limitada.
Opciones de tratamiento para la apnea del sueño después de una lesión medular
El tratamiento de la apnea del sueño después de una lesión medular depende tanto de la gravedad como del tipo de apnea confirmado mediante pruebas. La apnea obstructiva del sueño de moderada a grave, cualquier componente central y la mayoría de los casos de tetraplejia requieren terapia basada en presión bajo la supervisión de un médico especialista en rehabilitación; por lo general, no es negociable debido a los riesgos cardiovasculares implicados. Los casos más leves, posicionales o de ronquido puramente obstructivo ofrecen opciones que requieren menos esfuerzo y que vale la pena comentar con un profesional clínico una vez que el diagnóstico haya descartado algo más grave.
| Opción | Cómo funciona | Más adecuado para | Destreza manual necesaria | Consideración clave |
|---|---|---|---|---|
| CPAP / BiPAP | El aire a presión mediante una mascarilla y un tubo mantiene abiertas las vías respiratorias; la BiPAP con soporte de presión con volumen asegurado también puede ayudar a los músculos respiratorios debilitados | AOS de moderada a grave, apnea central, la mayoría de los casos de tetraplejia | Alta, requiere ajustar la mascarilla cada noche | De primera línea y a menudo parte de la atención de rehabilitación; puede requerir la ayuda de un cuidador |
| Terapia posicional | Favorece dormir de lado para reducir el colapso de las vías respiratorias al dormir boca arriba | Apnea obstructiva posicional o que empeora al dormir boca arriba | Baja, pero normalmente requiere que un cuidador ayude a cambiar de posición | Rara vez es suficiente por sí solo si no es posible cambiar de posición sin ayuda |
| Stent nasal intranasal (p. ej., el dispositivo de clase I con certificación CE Back2Sleep) | Un stent de silicona blanda mantiene abiertas las fosas nasales desde el interior; no requiere correa, tubo ni electricidad | Ronquido primario o AOS obstructiva leve confirmada y de tipo posicional | Baja, se coloca una vez a la hora de acostarse y no requiere ajustes nocturnos | No es apropiado para la apnea central ni para la AOS de moderada a grave; primero se necesita un diagnóstico |
| Tiras nasales adhesivas externas | Una striscia adesiva solleva la pelle esterna del naso per allargare le narici | Russamento o ostruzione nasale esclusiva molto lieve | Basso, monouso | L’effetto è limitato alla parte esterna del naso; è meno utile in presenza di un setto deviato |
| Stimolazione del nervo ipoglosso | Un dispositivo impiantato stimola l’attività dei muscoli della lingua durante l’inspirazione | In fase sperimentale per pazienti con lesione del midollo spinale e OSA moderata che non tollerano la CPAP | Nessuna applicazione notturna; è necessario un intervento chirurgico | Opzione emergente, indicata come possibile direzione futura nella ricerca attuale sulle lesioni del midollo spinale |
Difficoltà di aderenza alla CPAP con funzionalità limitata delle mani
La CPAP rimane il trattamento di prima linea raccomandato per l’apnea del sonno moderata o grave oppure centrale dopo una lesione del midollo spinale, ma seguirla ogni notte è un problema concreto quando la funzionalità delle mani o delle braccia è compromessa. Le ricerche sull’uso della CPAP dopo una lesione del midollo spinale hanno rilevato che molti utenti faticano ad addormentarsi con la maschera indossata e che il disagio causato dalla maschera è comunemente indicato come motivo per interrompere l’uso del dispositivo. Per una persona con tetraplegia, una cinghia scivolata o un tubo piegato non sono un piccolo fastidio: possono significare rimanere svegli senza riuscire a sistemarli autonomamente.
Per questo i medici che seguono questa popolazione spesso raccomandano una maschera nasale, anziché una più ingombrante maschera integrale o oronasale, come punto di partenza predefinito. Una maschera nasale ha meno componenti, rimane più stabile una volta adattata ed è meno probabile che richieda correzioni durante la notte rispetto a una maschera che copre contemporaneamente bocca e naso. La formazione dei caregiver, prima della dimissione dall’ospedale, sulla regolazione della maschera, sulla tensione delle cinghie e sul posizionamento del tubo migliora inoltre in modo significativo la percentuale di pazienti che continuano a usare il dispositivo oltre le prime settimane.
- Una funzionalità limitata delle mani o delle braccia è una delle principali ragioni, spesso poco discussa, per cui l’aderenza alla CPAP diminuisce nella popolazione con lesione del midollo spinale.
- Le maschere nasali sono generalmente più facili da gestire rispetto alle maschere integrali per le persone che non possono regolare autonomamente l’attrezzatura durante la notte.
- La formazione dei caregiver prima della dimissione migliora in modo misurabile l’uso della CPAP a lungo termine.
Quando uno stent nasale può inserirsi nella gestione dell’apnea del sonno dopo una lesione del midollo spinale
Un stent nasale morbido certificato CE di Classe I, come Back2Sleep, può valere la pena di essere discusso con un medico fisiatra per una specifica e più ristretta fascia di questa popolazione: persone i cui esami confermano russamento primario o apnea ostruttiva del sonno lieve e posizionale, non apnea centrale né una forma moderata o grave. Lo stent viene inserito nelle narici per mantenere aperte le vie nasali durante la notte, senza cinghie, tubi, maschere o elettricità. Per chi ha difficoltà a riposizionare autonomamente una maschera o un tubo CPAP, questa semplicità rappresenta un vantaggio pratico concreto nelle notti in cui la terapia a pressione completa non viene tollerata.
No sustituye a la CPAP o BiPAP prescrita en personas con apnea del sueño central o de moderada a grave confirmada, y no funcionará en absoluto ante un episodio central, ya que su mecanismo solo aborda el estrechamiento físico de las vías respiratorias. Se vende directamente al consumidor y sin receta en toda Europa, con un kit inicial que incluye cuatro tamaños, por lo que es mejor presentarlo como una opción más fácil de manejar para los casos leves o como complemento para las noches en que no se utiliza un dispositivo con mascarilla, en lugar de considerarlo un tratamiento de primera línea por derecho propio.
- Un stent nasal puede ser adecuado únicamente para la apnea obstructiva leve y posicional confirmada o para los ronquidos primarios, después de realizar un estudio del sueño.
- Su diseño sin correas ni tubos ofrece una verdadera ventaja de destreza para las personas que no pueden ajustarse por sí mismas el equipo CPAP.
- Debe hablarse de ello con un médico rehabilitador junto con los resultados de las pruebas; nunca debe elegirse en lugar de realizar pruebas.
Vivir bien con apnea del sueño después de una lesión de la médula espinal
1Solicite un estudio del sueño cuanto antes
Solicite una derivación para realizar una polisomnografía como parte del seguimiento habitual de rehabilitación, especialmente en caso de tetraplejia, en lugar de esperar a que los síntomas se agraven.
2Reconsidere la postura siempre que el cuidado de la presión lo permita
Colabore con su equipo médico en opciones para dormir de lado, cuñas o programas de cambios posturales que reduzcan el tiempo boca arriba sin poner en riesgo la integridad de la piel.
3Establezca una rutina del equipo con ayuda del cuidador
Si usa CPAP o BiPAP, enseñe a un cuidador a ajustar la tensión de las correas, colocar el tubo y resolver problemas rápidamente, para que una mascarilla desplazada no implique perder una noche de tratamiento.
4Vigile los síntomas de alarma y repita el cribado
Los dolores de cabeza matutinos, las pausas respiratorias observadas o la aparición de somnolencia diurna merecen un seguimiento rápido. La apnea del sueño también se ha relacionado con un mayor riesgo cardiovascular después de otros acontecimientos neurológicos; nuestra cobertura sobre el cribado de supervivientes de un accidente cerebrovascular para detectar apnea del sueño muestra por qué lo mismo se aplica cuando una lesión neurológica aumenta el riesgo de apnea.
5Registre sus propios datos
Lleve un diario de sueño sencillo y, si su médico se lo recomienda, use pulsioximetría nocturna para poder hablar de cualquier cambio en los síntomas con información real, no con suposiciones.
Lo que dicen los usuarios de Back2Sleep
Preguntas frecuentes
¿Por qué las personas con lesiones de la médula espinal tienen un mayor riesgo de padecer apnea del sueño?
Las lesiones de la médula espinal pueden debilitar los músculos que mantienen abiertas las vías respiratorias superiores, alterar el impulso respiratorio del cerebro y obligar a muchos pacientes a dormir boca arriba para prevenir las úlceras por presión. En conjunto, estos cambios elevan la prevalencia de los trastornos respiratorios del sueño a entre tres y cuatro veces la de la población general, según una revisión de 2018 (PMC6688981).
¿Qué porcentaje de las personas con tetraplejia (cuadriplejia) tiene apnea del sueño?
Las estimaciones varían según el estudio y la gravedad de la lesión. Una cohorte suiza de un laboratorio del sueño de 2002 detectó síndrome de apnea del sueño en el 55 % de los hombres tetrapléjicos y el 20 % de las mujeres tetrapléjicas, mientras que un estudio de 2014 determinó que el 77 % de los sobrevivientes de una lesión medular presentaban trastornos respiratorios del sueño sintomáticos en general.
¿Es más frecuente la apnea central del sueño que la apnea obstructiva del sueño después de una lesión medular?
No, los eventos obstructivos siguen siendo mucho más frecuentes. Un estudio de 2023 publicado en la revista SLEEP concluyó que la apnea obstructiva era entre 9 y 18 veces más frecuente que la apnea central en pacientes tetrapléjicos, aunque la apnea central del sueño seguía apareciendo en aproximadamente el 8,4 % de los casos y requiere pruebas específicas.
¿Puede utilizarse la CPAP en una persona con movilidad limitada en las manos o parálisis?
Sí, y sigue siendo el tratamiento de primera línea para la apnea del sueño de moderada a grave o central. Sin embargo, la adherencia es más difícil cuando no se tiene movilidad en las manos para ajustar las mascarillas o los tubos, por lo que los profesionales suelen recomendar mascarillas nasales en lugar de mascarillas faciales completas, además de capacitar a los cuidadores en el uso del equipo antes del alta hospitalaria.
¿Dormir boca arriba empeora la apnea del sueño después de una lesión medular?
Sí, dormir boca arriba es un factor independiente bien documentado que contribuye a los eventos obstructivos, y muchos pacientes con lesiones medulares duermen boca arriba por necesidad para las transferencias y la prevención de úlceras por presión. Cuando los cuidados para aliviar la presión lo permitan, dormir de lado o usar cuñas puede ayudar; pregunta a tu equipo asistencial qué es seguro para ti.
¿Cómo se diagnostica la apnea del sueño en una persona con una lesión medular?
El diagnóstico comienza con cuestionarios de detección y una revisión de los síntomas, y después se pasa a pruebas objetivas. Una prueba domiciliaria de apnea del sueño puede ser adecuada para casos obstructivos simples, pero generalmente se prefiere la polisomnografía en un laboratorio en personas con tetraplejia o cuando se sospecha cualquier componente central, ya que los dispositivos domiciliarios no pueden distinguir ambos tipos de forma fiable.
¿Cuáles son las alternativas a la CPAP para la apnea del sueño en personas con discapacidad?
Las opciones dependen de la gravedad y el tipo. La apnea central o la apnea obstructiva de moderada a grave aún requieren terapia PAP o BiPAP. En casos confirmados de apnea obstructiva posicional leve o de ronquidos primarios, un stent nasal sin correas, la terapia posicional o las tiras nasales adhesivas pueden ser opciones razonables y de menor esfuerzo para comentar con un profesional sanitario.
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