Cómo la apnea del sueño no tratada puede empeorar el control de las convulsiones en adultos con epilepsia
Por qué la apnea del sueño y la epilepsia deben tratarse en la misma conversación con tu neurólogo
Aproximadamente un tercio de los adultos con epilepsia también tiene apnea obstructiva del sueño y, para muchos de ellos, las noches merman silenciosamente la eficacia de la medicación.
Cómo se relacionan la apnea del sueño y la epilepsia
La apnea del sueño y la epilepsia coinciden en aproximadamente uno de cada tres adultos. Un metaanálisis de 2017 de Lin y sus colegas, publicado en Sleep & Breathing, detectó apnea obstructiva del sueño de leve a grave en el 33.4% de las personas con epilepsia (IC del 95 %: 20.8-46.1%). Las personas con epilepsia eran más propensas a padecerla que los controles sanos (odds ratio: 2.36); los hombres, más que las mujeres (odds ratio: 3.00).
La respiración nocturna sin tratar altera el sueño justo cuando el control de las convulsiones es frágil. Los microdespertares y las activaciones corticales repetidas fragmentan el sueño NREM N3 de ondas lentas, mientras que la hipoxemia intermitente, es decir, las repetidas caídas del oxígeno en sangre, somete al cerebro a una carga durante toda la noche. Se suele describir que la fragmentación del sueño reduce el umbral convulsivo, y se suele observar un aumento de las descargas epileptiformes interictales, los picos anormales del EEG entre convulsiones, cuando el sueño es inestable.
Nada de lo citado aquí demuestra que la apnea cause epilepsia. Lo importante en la práctica es que la apnea sin tratar representa una carga modificable para un cerebro ya irritable, como también ocurre después de un ictus, donde ahora es habitual hacer pruebas de detección a los supervivientes.
- Aproximadamente un tercio de los adultos con epilepsia tiene apnea obstructiva del sueño (Lin, 2017).
- En los datos suizos de HypnoLaus, el 49,7 % de los hombres y el 23,4 % de las mujeres presentaban trastornos respiratorios del sueño de moderados a graves (Heinzer, 2015).
- La apnea se relaciona con un peor control de las convulsiones, pero no se ha demostrado que las cause.
Lo que realmente muestran los estudios sobre el tratamiento de la apnea del sueño y la epilepsia
La presión positiva en las vías respiratorias corrige la respiración de forma fiable, la señal de beneficio en las convulsiones es real y el único ensayo aleatorizado fue demasiado pequeño para demostrarlo.
El único ensayo aleatorizado controlado con placebo incluyó a 68 adultos con epilepsia farmacorresistente y asignó al azar a 35, de los cuales 22 recibieron CPAP terapéutica y 13 CPAP simulada (Malow et al., Neurology, 2008). El índice de apnea-hipopnea bajó de 16,1 a 3,1 eventos por hora con presión terapéutica, frente a una reducción de 19,4 a 18,0 con CPAP simulada (p<0,0001). El 28 % del grupo tratado y el 15 % del grupo con CPAP simulada lograron una reducción de las convulsiones de al menos el 50 %. Esa diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,40).
Los datos observacionales muestran la señal más contundente. De 132 adultos con epilepsia derivados para una polisomnografía, el 57,6 % tenía apnea obstructiva del sueño y, entre quienes recibieron tratamiento con presión positiva en las vías respiratorias, el 73,9 % logró una reducción de las convulsiones de al menos el 50 %, frente al 14,3 % del grupo con apnea que no recibió tratamiento (Pornsriniyom et al., Epilepsy & Behavior, 2014). El metaanálisis de Lin de 2017 también encontró un mejor control de las convulsiones con CPAP que sin ella (odds ratio de 5,26). Estos estudios de cohortes comparan a quienes empezaron el tratamiento con quienes no lo hicieron, y los grupos difieren en otros aspectos, además de la respiración.
| Estudio | Diseño | Efecto en la respiración | Efecto en las convulsiones |
|---|---|---|---|
| Malow, Neurology, 2008 | Estudio piloto aleatorizado y controlado con placebo, 35 participantes asignados al azar | IAH de 16,1 a 3,1 eventos/h con CPAP activa (p<0,0001) | El 28 % frente al 15 % logró una reducción del 50 %, p=0,40, no significativo |
| Vendrame, Epilepsia, 2011 | Observacional, con división según el uso real | No fue el criterio de valoración del estudio | De 1,8 a 1,0 convulsiones al mes si se sigue el tratamiento (p=0,01); sin cambios si no |
| Pornsriniyom, Epilepsy & Behavior, 2014 | Cohorte observacional, 132 adultos | El 83,7 % usó el tratamiento 4 h por noche, 5 noches por semana | El 73,9 % frente al 14,3 % logró una reducción del 50 % |
- El ensayo aleatorizado corrigió la respiración, pero el beneficio en las convulsiones no alcanzó significación en 35 pacientes.
- Los efectos observacionales son mayores, pero no se puede descartar que los pacientes más motivados fueran quienes usaron el tratamiento.
- «Prometedor y vale la pena probarlo para» es una descripción precisa. «Demostrado» no lo es.
Por qué la adherencia, y no la prescripción, cambia el número de convulsiones
La adherencia distingue los estudios en los que disminuyeron las convulsiones de aquellos en los que no ocurrió nada. Vendrame y sus colegas (Epilepsia, 2011) dividieron a los pacientes según el uso real, no según la prescripción. Los pacientes que usaron la CPAP según lo indicado pasaron de 1,8 a 1,0 convulsiones al mes (p=0,01). Los pacientes que no la usaron según lo indicado pasaron de 2,1 a 1,8, un cambio no significativo (p=0,36).
Las cifras sobre la ausencia de crisis son aún más contundentes. En esa serie de 2011, 16 de 28 pacientes adherentes quedaron libres de crisis, frente a 3 de 13 pacientes no adherentes (riesgo relativo 1.54, p=0.05).
Así que la pregunta no es si probar la CPAP, sino si podrá llevarla la mayor parte de la noche, la mayoría de las noches. Comente el tipo de mascarilla, la humidificación, la comodidad de la presión y la congestión nasal en la primera consulta, porque esos detalles determinan si el tratamiento se mantiene hasta el tercer mes.
- La mejoría de las crisis se relacionó con la adherencia (cumplimiento), no con la prescripción en sí.
- Comente el ajuste de la mascarilla y la congestión nasal en la primera consulta de seguimiento, no en la sexta.
- En Francia, el uso se telemonitoriza (télésuivi), por lo que las horas quedan registradas automáticamente.
Cómo distinguir una apnea de una crisis nocturna
Lo que observa la persona que comparte la cama suele ser lo que lleva a solicitar un estudio del sueño. Las apneas obstructivas se repiten muchas veces por hora, por lo general con ronquidos fuertes entre ellas. Las crisis nocturnas se manifiestan de otra manera; hay cuatro aspectos que permiten distinguirlas.
1Mida la duración y compruebe si se repite
Anote cuánto dura el episodio y si se repite cada pocos minutos durante horas. Las pausas cíclicas con ronquidos fuertes entre ellas sugieren una obstrucción. Un episodio aislado con movimientos estereotipados sugiere una crisis epiléptica.
2Grábelo si puede hacerlo sin riesgo
Un vídeo grabado con el teléfono que muestre el pecho, la cara y la posición del cuerpo vale más que cualquier descripción. La epilepsia hipermotora relacionada con el sueño puede parecer simple inquietud; la monitorización mediante vídeo-EEG en una unidad de monitorización de epilepsia permite distinguirla.
3Anote la posición y los sonidos
Anote la posición al dormir, si los ronquidos se detuvieron justo antes de la pausa y si el episodio terminó con jadeos o con una respiración fuerte que se reanudó. Las apneas presenciadas junto con atragantamientos nocturnos son el patrón obstructivo clásico.
4Actúe de forma distinta ante problemas respiratorios tras una convulsión
Que la respiración se interrumpa o siga siendo superficial después de una crisis tónico-clónica generalizada no es un ronquido. Es un signo más urgente que debe anotarse en el expediente del equipo de epilepsia, no en el de apnea.
- Las pausas repetidas acompañadas de ronquidos fuertes apuntan a una obstrucción, más que a epilepsia.
- Un breve vídeo grabado con el teléfono vale más que cualquier descripción escrita.
- Los problemas respiratorios inmediatamente después de una convulsión son una emergencia, no un problema de ronquidos.
Cómo afectan los medicamentos y la estimulación del nervio vago a las vías respiratorias
Algunos tratamientos para la epilepsia empeoran la respiración nocturna. Los medicamentos antiepilépticos sedantes (ASM), incluidos las benzodiacepinas, y los fármacos asociados con el aumento de peso, como el valproato, la gabapentina y el perampanel, afectan los dos factores más importantes para las vías respiratorias superiores: el tono muscular y el tamaño del cuello.
La estimulación del nervio vago es un caso más específico. La VNS se relaciona tanto con apneas obstructivas como centrales, y los ajustes de ciclado rápido pueden empeorar ese patrón. Por eso, si los ronquidos aparecen o empeoran después del implante, lo primero es hablar con el equipo de epilepsia sobre los parámetros del dispositivo, no solicitar automáticamente una derivación para CPAP. A menudo se pueden ajustar los parámetros de estimulación.
Nada de esto justifica cambiar la medicación por tu cuenta. La retirada conlleva riesgos clínicos y, en la UE, restricciones específicas para conducir.
- Los medicamentos antiepilépticos sedantes y que provocan aumento de peso pueden sobrecargar unas vías respiratorias superiores que ya son estrechas.
- Si empiezas a roncar después de un implante de VNS o de un cambio en los ajustes, consulta primero sobre el dispositivo.
- Nunca ajustes la medicación por tu cuenta, ya que la retirada conlleva consecuencias clínicas y relacionadas con el permiso de conducir.
Qué ocurre entre la consulta con el neurólogo y el estudio del sueño en Europa
En teoría, el proceso es corto; en la práctica, es lento. Tu neurólogo o médico de cabecera te deriva a un especialista en sueño o neumólogo, que solicita una poligrafía respiratoria domiciliaria —un registro portátil nocturno del flujo de aire, el oxígeno y el esfuerzo respiratorio— o una polisomnografía completa en el laboratorio, con canales de EEG.
Se prefiere la polisomnografía cuando se investigan posibles crisis, ya que solo el estudio en el laboratorio registra la actividad cerebral junto con la respiración. Una prueba domiciliaria de apnea del sueño es más rápida y suele bastar en casos sencillos de apnea, pero no permite caracterizar las crisis nocturnas. Si se confirma una afección moderada o grave, la presión se ajusta mediante un dispositivo automático o un estudio de titulación con CPAP.
Las trabas burocráticas nacionales son la causa de las esperas. En Francia, el tratamiento de la apnea con PPC (presión positiva continua) o una ortesis de avance mandibular requiere una autorización previa de Assurance Maladie antes de que se reembolse cualquier gasto. La cobertura continuada se determina por tramos según el uso registrado por telemonitorización: los tramos tarifarios de la LPP exigen al menos 112 horas en cualquier periodo de 28 días, aproximadamente cuatro horas por noche, y se aplica un tramo reducido por debajo de 56 horas. En los documentos franceses, el índice se denomina IAH (índice de apneas-hipopneas); los lectores alemanes lo encontrarán como Apnoe-Hypopnoe-Index y Schlafapnoe, y los británicos, como OSAS.
- Pregunta qué prueba te han programado: una poligrafía domiciliaria o una polisomnografía en el laboratorio del sueño.
- En Francia, pregunta quién presenta la demande d'accord préalable, porque eso pone en marcha el plazo.
- Las horas de uso se registran automáticamente, así que planifica cómo cumplir desde la primera noche.
¿Qué pasa si el estudio del sueño indica apnea leve?
Este es el resultado más probable, y casi nada te prepara para él. La cifra combinada del 33,4 % abarca desde la enfermedad leve hasta la grave, y solo una minoría supera el umbral de IAH 15, a partir del cual se aplican las normas de conducción de la UE y los sistemas de reembolso. A muchas personas que se hacen las pruebas les dicen que roncan o que tienen apnea leve, y luego no les ofrecen nada.
Ten claro el límite. Si el resultado indica apnea moderada o grave, la CPAP es el tratamiento respaldado por la evidencia, y ningún dispositivo de venta libre, incluidos los dilatadores nasales, es una alternativa. Todos los estudios que relacionan el tratamiento de la apnea con un mejor control de las convulsiones utilizaron presión positiva en las vías respiratorias, sobre todo en casos de enfermedad moderada a grave con epilepsia farmacorresistente.
Si el resultado indica simplemente ronquidos o una apnea leve confirmada, las opciones se reducen rápidamente. La terapia postural, el control del peso, ajustar el consumo de alcohol y tratar la obstrucción nasal suelen ser las primeras medidas. Back2Sleep cubre esa necesidad: un stent intranasal de silicona blanda con certificación CE de clase I que mantiene abiertas las vías nasales durante el sueño, sin receta, electricidad ni tubos, y con cuatro tallas en el kit de inicio. Es un dispositivo para los ronquidos y la apnea leve o moderada, no un tratamiento para las convulsiones, y nada de lo aquí expuesto sugiere que modifique el riesgo de SUDEP.
Elijas lo que elijas, mantén al equipo de epilepsia y al especialista del sueño al tanto de la situación, y sigue contando las convulsiones. La calidad del sueño es uno de los pocos factores que puedes mejorar sin modificar la medicación, y su impacto se refleja en los primeros signos de alerta cognitivos relacionados con la apnea no tratada.
- Un resultado leve no es un callejón sin salida, pero tampoco es motivo para saltarse la CPAP si el AHI es de 15 o más.
- Pregunta cuál es tu cifra exacta de AHI o IAH, porque los umbrales determinan las revisiones para conducir y la financiación.
- Lleva un diario de convulsiones a la consulta de seguimiento para medir cualquier cambio en lugar de confiar en la memoria.
Lo que dicen los usuarios de Back2Sleep
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Preguntas frecuentes
¿Puede la apnea del sueño causar crisis?
Ningún estudio demuestra que la apnea del sueño cause epilepsia. La apnea no tratada fragmenta el sueño y reduce el oxígeno en sangre, lo que se relaciona con un umbral convulsivo más bajo y crisis más frecuentes. Un metaanálisis de 2017 publicado en Sleep & Breathing detectó apnea obstructiva del sueño en el 33,4 % de los adultos con epilepsia, por lo que la coincidencia es lo bastante frecuente como para hacerse una prueba.
¿Tratar la apnea del sueño reduce la frecuencia de las crisis?
Es posible. En el único ensayo aleatorizado con control simulado (Malow, Neurology, 2008), el 28 % de quienes recibieron CPAP terapéutica, frente al 15 % de quienes recibieron el tratamiento simulado, logró reducir las crisis al menos un 50 %; la diferencia no fue estadísticamente significativa. Los datos observacionales son más sólidos: los pacientes que siguieron el tratamiento pasaron de 1,8 a 1,0 crisis al mes, mientras que quienes no lo siguieron no mostraron cambios (Vendrame, Epilepsia, 2011).
¿Cómo se distingue una crisis de un episodio de apnea del sueño por la noche?
Las apneas obstructivas son pausas respiratorias repetidas que se producen muchas veces por hora, normalmente acompañadas de ronquidos fuertes y jadeos. Las crisis nocturnas son episodios aislados con movimientos estereotipados que no se repiten durante toda la noche. Graba el episodio y anota la postura al dormir, el sonido y cuánto duró para contárselo a tu neurólogo.
¿Puede un estimulador del nervio vago causar apnea del sueño?
La estimulación del nervio vago se relaciona tanto con las apneas obstructivas como con las centrales, y los ajustes de ciclo rápido pueden empeorarlas. Si los ronquidos o las pausas respiratorias comenzaron en las semanas posteriores a la implantación o a un cambio en los ajustes, coméntelo primero con su equipo de epilepsia. A menudo, la solución consiste en ajustar los parámetros de estimulación, no en derivarlo de inmediato para recibir CPAP.
¿La apnea del sueño aumenta el riesgo de SUDEP?
Ningún estudio citado aquí demuestra que tratar la apnea obstructiva del sueño reduzca el riesgo de SUDEP. La incidencia de SUDEP es de 0,22 a 1,2 por cada 1.000 pacientes-año en la epilepsia en general y de 3 a 9 en la epilepsia resistente a los medicamentos (Epilepsy Currents, 2026). La mayoría de los episodios ocurren después de una convulsión nocturna, por lo que reducir esas convulsiones sigue siendo la medida más clara.
¿Es suficiente una prueba domiciliaria de apnea del sueño si tengo epilepsia?
Una prueba domiciliaria de apnea del sueño, o poligrafía respiratoria, permite confirmar los casos sencillos de apnea obstructiva del sueño y es más rápida de organizar. Registra la respiración, pero no la actividad cerebral, por lo que no puede detectar convulsiones nocturnas. Si sus episodios nocturnos no tienen explicación, solicite una polisomnografía completa en un laboratorio del sueño con canales de EEG.
¿Puedo conducir en la UE si tengo epilepsia y apnea del sueño?
Ambas afecciones figuran en el anexo III de la normativa de conducción de la UE, y debe cumplir por separado los requisitos de cada una. La OSAS moderada corresponde a un índice de apnea-hipopnea de 15 a 29, y la grave, a 30 o más; en ambos casos se requiere control y cumplimiento del tratamiento. La epilepsia tiene sus propios períodos sin convulsiones. Confirme los detalles con la autoridad encargada de las licencias.
¿Deberían hacerse un estudio del sueño todas las personas con epilepsia resistente a los medicamentos?
Es razonable realizar pruebas a cualquier persona con epilepsia resistente a los medicamentos, ronquidos fuertes o apneas observadas. Un tercio de los pacientes con epilepsia médicamente refractaria tenía apnea obstructiva del sueño, con un índice de alteraciones respiratorias de 5 o más (Malow, Neurology, 2000). Solicite el cuestionario STOP-BANG o el SA-SDQ en lugar de la escala de Epworth, porque los medicamentos sedantes pueden ocultar la somnolencia diurna.
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