Comprendiendo el mayor riesgo de apnea del sueño después de una lesión de la médula espinal
La lesión de la médula espinal aumenta las probabilidades de apnea del sueño debido a cambios en las vías respiratorias y la respiración
La lesión de la médula espinal cambia la forma en que las vías respiratorias, los músculos respiratorios y el impulso respiratorio del cerebro funcionan conjuntamente durante la noche, lo que convierte la detección y el tratamiento de la apnea del sueño en una parte fundamental de la atención de rehabilitación.
Por qué aumenta el riesgo de apnea del sueño después de una lesión de la médula espinal
La apnea del sueño y la lesión de la médula espinal están estrechamente relacionadas, mucho más de lo que la mayoría de los pacientes o sus familias creen. Según una revisión de vanguardia de 2018 publicada en Physical Medicine and Rehabilitation Clinics (PMC6688981), las personas con una lesión o enfermedad de la médula espinal presentan una prevalencia de trastornos respiratorios del sueño entre tres y cuatro veces mayor que la población general. En muchos pacientes, la respiración interrumpida durante el sueño comienza pocas semanas después de la lesión y no se resuelve únicamente con la rehabilitación.
La postura al dormir es una parte importante del problema. Muchas personas que usan silla de ruedas y pacientes encamados pasan la mayor parte de la noche boca arriba para facilitar las transferencias, prevenir las úlceras por presión o simplemente porque ya no pueden girarse de forma independiente, y dormir en posición supina es un factor bien documentado que contribuye al colapso de las vías respiratorias. Nuestra guía sobre la apnea del sueño y la terapia posicional explica por qué este factor es tan importante, y se aplica con aún más fuerza a alguien que no puede ponerse de lado a las tres de la mañana.
- Los trastornos respiratorios del sueño afectan a la mayoría de las personas con una lesión cervical de la médula espinal y a menudo comienzan durante el primer mes.
- Dormir en posición supina, necesario para muchas rutinas de cuidado, aumenta de forma independiente el riesgo de episodios obstructivos.
- La afección suele pasar desapercibida porque la fatiga diurna a menudo se atribuye a la propia lesión en lugar de al sueño interrumpido.
Explicación de la apnea obstructiva y central del sueño en las lesiones de la médula espinal
La apnea del sueño después de una lesión de la médula espinal puede ser obstructiva, central o una combinación de ambas, y el tipo depende en gran medida del lugar donde se encuentre la lesión en la médula espinal. La apnea obstructiva del sueño ocurre cuando el tejido blando de la parte posterior de la garganta colapsa durante el sueño, y se vuelve más probable después de una lesión de la médula espinal porque los músculos que normalmente mantienen abiertas las vías respiratorias superiores, incluidos los músculos de la lengua y la garganta, pueden perder tono junto con todo lo que se encuentra por debajo del nivel de la lesión.
La apnea central del sueño es diferente: el cerebro deja brevemente de enviar la señal para respirar. Según la misma revisión de 2018, las lesiones cervicales más altas y completas se asocian más estrechamente con una sensibilidad alterada de los quimiorreflejos, un umbral de despertar más bajo y cambios autonómicos que pueden afectar al impulso respiratorio del cerebro. Un estudio de 2023 publicado en la revista SLEEP determinó que, entre los pacientes tetrapléjicos, la apnea central del sueño predominante se produjo en el 4,3 % de los casos y cualquier apnea central del sueño en el 8,4 %, mientras que los episodios obstructivos fueron entre 9 y 18 veces más frecuentes que los centrales. Esta diferencia es clínicamente importante: un dispositivo que solo abre la nariz no puede ayudar con un episodio central, porque el problema no es una vía respiratoria obstruida, sino una pausa en la señal para respirar.
Uno de los pocos datos europeos sobre esta población procede de un estudio de 2002 publicado en la revista Spinal Cord, en el que investigadores de un laboratorio del sueño de Berna, Suiza, detectaron síndrome de apnea del sueño, definido como un índice de alteración respiratoria de 15 o más con un índice de apnea de al menos 5, en el 55 % de los hombres tetrapléjicos y el 20 % de las mujeres tetrapléjicas estudiados. Esta combinación de componentes obstructivos y centrales no es exclusiva de las lesiones de la médula espinal. Nuestro artículo sobre la combinación de apnea central y obstructiva en pacientes con insuficiencia cardíaca explica un patrón similar en otra afección, y el principio diagnóstico subyacente es el mismo en ambos casos: no se puede distinguir de forma fiable la apnea obstructiva de la central basándose únicamente en los síntomas.
- El nivel de la lesión influye en el equilibrio entre los episodios obstructivos y centrales, y las lesiones cervicales más altas y completas conllevan un mayor riesgo de apnea central.
- Los episodios obstructivos siguen siendo mucho más frecuentes en general, pero la apnea central no puede descartarse sin realizar pruebas.
- Un dispositivo nasal solo aborda el mecanismo obstructivo, nunca el central.
Reconocimiento de los síntomas de la apnea del sueño después de una lesión medular
Los síntomas de la apnea del sueño después de una lesión medular se confunden a menudo con los efectos habituales de la lesión, una de las principales razones por las que esta afección no se diagnostica. Los ronquidos fuertes, las pausas respiratorias observadas por un cuidador o la pareja, los dolores de cabeza matutinos, el sueño no reparador y la somnolencia diurna que va más allá de la fatiga típica posterior a una lesión son señales que conviene comunicar a un médico especializado en rehabilitación. Un estudio de 2014 publicado en el Journal of Clinical Sleep Medicine y destacado por la American Academy of Sleep Medicine descubrió que el 77 % de los supervivientes de una lesión medular estudiados presentaban trastornos respiratorios del sueño sintomáticos y que el 92 % informaba de una mala calidad general del sueño.
Las herramientas de cribado, como el Cuestionario de Berlín, pueden ayudar a identificar quién necesita un estudio completo del sueño, aunque no se diseñaron específicamente para la población con lesión medular y pueden no detectar todos los síntomas en personas que no pueden cambiar de postura por sí mismas o describir la fatiga en términos habituales. A partir de ahí, el diagnóstico pasa a las pruebas objetivas: una prueba domiciliaria de apnea del sueño puede funcionar para algunos pacientes con síntomas obstructivos claros, pero generalmente se prefiere una polisomnografía nocturna completa en un laboratorio para cualquier persona con tetraplejia o ante cualquier sospecha de un componente central, ya que los dispositivos domiciliarios no están diseñados para distinguir de forma fiable entre eventos obstructivos y centrales.
Los laboratorios del sueño ofrecen cada vez más ayuda para las transferencias, camas ajustables y personal capacitado para colocar a usuarios de sillas de ruedas, lo que elimina una de las antiguas barreras para realizarse las pruebas. La conclusión para pacientes y cuidadores es sencilla: no den por hecho que la fatiga es "solo parte de" la lesión sin descartar primero los trastornos respiratorios del sueño tratables.
- Los ronquidos, las pausas respiratorias observadas y los dolores de cabeza matutinos son señales de alarma que justifican una derivación médica, no suposiciones.
- Las pruebas domiciliarias de apnea del sueño son adecuadas para casos obstructivos simples; se prefiere la polisomnografía en laboratorio siempre que sea posible la apnea central.
- Los laboratorios del sueño modernos están cada vez mejor preparados para atender a usuarios de sillas de ruedas y personas con movilidad limitada.
Opciones de tratamiento para la apnea del sueño después de una lesión medular
El tratamiento de la apnea del sueño después de una lesión medular depende tanto de la gravedad como del tipo de apnea confirmado en las pruebas. La apnea obstructiva del sueño de moderada a grave, cualquier componente central y la mayoría de los casos de tetraplejia requieren tratamiento basado en presión bajo la supervisión de un médico especializado en rehabilitación, generalmente imprescindible por los riesgos cardiovasculares asociados. Los casos más leves, posicionales o de ronquido puramente obstructivo ofrecen más opciones de menor esfuerzo que conviene consultar con un profesional sanitario una vez que el diagnóstico haya descartado algo más grave.
| Opción | Cómo funciona | Más adecuada para | Destreza manual necesaria | Consideración clave |
|---|---|---|---|---|
| CPAP / BiPAP | El aire a presión llega a través de una mascarilla y un tubo para mantener abiertas las vías respiratorias; el BiPAP con soporte de presión con volumen asegurado también puede ayudar a los músculos respiratorios débiles | AOS de moderada a grave, apnea central, la mayoría de los casos de tetraplejia | Alta, para ajustar la mascarilla cada noche | Es el tratamiento de primera línea y a menudo forma parte de la atención de rehabilitación; puede requerir la ayuda de un cuidador |
| Terapia posicional | Fomenta dormir de lado para reducir el colapso de las vías respiratorias en posición supina | Apnea obstructiva posicional o que empeora en posición supina | Baja, pero normalmente requiere que un cuidador ayude a cambiar de postura | Rara vez es suficiente por sí sola si la persona no puede girarse de manera independiente |
| Dispositivo nasal intranasal (p. ej., el dispositivo Back2Sleep de Clase I con certificación CE) | Un dispositivo de silicona blanda mantiene abiertas las fosas nasales desde el interior; no necesita correa, tubo ni electricidad | Ronquido primario o AOS obstructiva leve y posicional confirmada | Baja, se coloca una vez al acostarse y no requiere ajustes nocturnos | No es adecuado para la apnea central ni para la AOS de moderada a grave; primero es necesario obtener un diagnóstico |
| Tiras nasales adhesivas externas | Una tira adhesiva eleva la piel externa de la nariz para ensanchar las fosas nasales | Ronquido u obstrucción nasal muy leve y localizada | Baja, de un solo uso | El efecto se limita a la parte externa de la nariz; es menos útil con el tabique desviado |
| Estimulación del nervio hipogloso | Un dispositivo implantado estimula la actividad de los músculos de la lengua al inhalar | En investigación para pacientes con lesión medular y AOS moderada que no toleran la CPAP | Ninguna durante la noche; requiere una intervención quirúrgica | Es una opción emergente, señalada como una posible línea futura en la investigación actual sobre lesiones medulares |
Dificultades para mantener la adherencia a la CPAP con una función manual limitada
La CPAP sigue siendo el tratamiento de primera línea recomendado para la apnea del sueño moderada o grave, o central, después de una lesión medular, pero utilizarla todas las noches puede ser realmente difícil cuando la función de las manos o los brazos está afectada. Las investigaciones sobre el uso de la CPAP después de una lesión medular han descubierto que muchos usuarios tienen dificultades para conciliar el sueño con la mascarilla puesta, y la incomodidad de la mascarilla se menciona habitualmente como motivo para dejar de utilizar el dispositivo. Para una persona con tetraplejia, una correa que se ha desplazado o un tubo doblado no es una simple molestia; puede significar permanecer despierta sin poder solucionarlo sin ayuda.
Por eso, los profesionales que trabajan con esta población suelen recomendar una mascarilla nasal, en lugar de una mascarilla facial completa u oronasal más voluminosa, como opción inicial. Una mascarilla nasal tiene menos piezas, se mantiene más segura una vez ajustada y es menos probable que necesite correcciones a mitad de la noche que una mascarilla que cubra a la vez la boca y la nariz. La formación de los cuidadores antes del alta hospitalaria sobre el ajuste de la mascarilla, la tensión de las correas y la colocación del tubo también mejora de forma significativa el número de pacientes que siguen utilizando el dispositivo después de las primeras semanas.
- La función limitada de las manos o los brazos es una de las principales razones, aunque poco comentada, por las que disminuye la adherencia a la CPAP en la población con lesión medular.
- Por lo general, las mascarillas nasales son más fáciles de manejar que las faciales completas para las personas que no pueden ajustar el equipo por sí mismas durante la noche.
- La formación de los cuidadores antes del alta mejora de forma medible el uso de la CPAP a largo plazo.
Cuándo encaja un dispositivo nasal en la atención de la apnea del sueño después de una lesión medular
Un dispositivo nasal blando de Clase I con certificación CE, como Back2Sleep, puede ser una opción que convenga consultar con un médico especializado en rehabilitación para un grupo específico y más reducido de esta población: personas cuyas pruebas confirman ronquido primario o apnea obstructiva del sueño leve y posicional, no apnea central ni enfermedad moderada o grave. El dispositivo se coloca dentro de las fosas nasales para mantener abiertas las vías respiratorias nasales durante la noche, sin correas, tubos, mascarilla ni electricidad. Para alguien que tiene dificultades para recolocar por sí mismo una mascarilla o un tubo de CPAP, esa sencillez supone una ventaja práctica real en las noches en que no tolera el tratamiento completo con presión.
No sustituye a la CPAP o BiPAP prescrita en personas con apnea del sueño central o moderada o grave confirmada, y no funcionará en absoluto ante un evento central, ya que su mecanismo solo aborda el estrechamiento físico de las vías respiratorias. Se vende directamente al consumidor y sin receta en toda Europa, con un kit inicial que incluye cuatro tallas, por lo que se presenta mejor como una opción más fácil de manejar para los casos leves, o como complemento para las noches en que no se utiliza un dispositivo con mascarilla, en lugar de como tratamiento de primera línea por derecho propio.
- Un dispositivo nasal puede ser adecuado únicamente para la apnea obstructiva leve y posicional confirmada o para el ronquido primario, después de un estudio del sueño.
- Su diseño sin correas ni tubos ofrece una ventaja real de destreza manual para las personas que no pueden ajustar por sí mismas el equipo de CPAP.
- Debe consultarse con un médico especializado en rehabilitación junto con los resultados de las pruebas, y nunca elegirse en lugar de realizarse las pruebas.
Vivir bien con apnea del sueño después de una lesión medular
1Solicita pronto un estudio del sueño
Solicita una derivación para realizarte una polisomnografía como parte del seguimiento habitual de rehabilitación, especialmente si tienes tetraplejia, en lugar de esperar a que los síntomas empeoren.
2Reconsidera la postura cuando el cuidado de la presión lo permita
Trabaja con tu equipo de atención en opciones para dormir de lado, cuñas o programas de cambios posturales que reduzcan el tiempo boca arriba sin comprometer la integridad de la piel.
3Crea una rutina de uso del equipo con ayuda del cuidador
Si utilizas CPAP o BiPAP, enseña a un cuidador a ajustar la tensión de las correas, colocar el tubo y resolver rápidamente los problemas para que una mascarilla desplazada no suponga perder una noche de tratamiento.
4Vigila los síntomas de alarma y repite el cribado
Los dolores de cabeza matutinos, las pausas respiratorias observadas o la nueva somnolencia diurna requieren un seguimiento rápido. La apnea del sueño también se ha relacionado con un mayor riesgo cardiovascular después de otros eventos neurológicos; nuestra información sobre el cribado de supervivientes de un ictus para detectar apnea del sueño muestra por qué lo mismo se aplica cuando una lesión neurológica aumenta el riesgo de apnea.
5Registra tus propios datos
Lleva un diario de sueño sencillo y, si tu profesional sanitario lo recomienda, utiliza la pulsioximetría nocturna para poder hablar de cualquier cambio en los síntomas con información real, no con suposiciones.
Lo que dicen los usuarios de Back2Sleep
Preguntas frecuentes
¿Por qué las personas con lesiones de la médula espinal tienen un mayor riesgo de apnea del sueño?
Las lesiones de la médula espinal pueden debilitar los músculos que mantienen abiertas las vías respiratorias superiores, alterar el impulso respiratorio del cerebro y obligar a muchos pacientes a dormir boca arriba para prevenir las úlceras por presión. En conjunto, estos cambios elevan la prevalencia de los trastornos respiratorios del sueño hasta tres o cuatro veces la de la población general, según una revisión de 2018 (PMC6688981).
¿Qué porcentaje de las personas con tetraplejia (cuadriplejia) tiene apnea del sueño?
Las estimaciones varían según el estudio y la gravedad de la lesión. Una cohorte suiza de un laboratorio del sueño de 2002 detectó síndrome de apnea del sueño en el 55 % de los hombres tetrapléjicos y el 20 % de las mujeres tetrapléjicas, mientras que un estudio de 2014 encontró que el 77 % de las personas supervivientes a una lesión de la médula espinal presentaban trastornos respiratorios del sueño sintomáticos en general.
¿Es más frecuente la apnea central del sueño que la apnea obstructiva del sueño después de una lesión medular?
No, los eventos obstructivos siguen siendo mucho más frecuentes. Un estudio de 2023 publicado en la revista SLEEP concluyó que la apnea obstructiva era entre 9 y 18 veces más frecuente que la apnea central en pacientes tetrapléjicos, aunque cualquier caso de apnea central del sueño seguía apareciendo en aproximadamente el 8,4 % de los casos y requiere pruebas específicas.
¿Puede utilizarse la CPAP en personas con función manual limitada o parálisis?
Sí, y sigue siendo el tratamiento de primera línea para la apnea del sueño moderada o grave, o para la apnea central. Sin embargo, la adherencia es más difícil cuando no se tiene función manual para ajustar las mascarillas o los tubos, por lo que los profesionales suelen recomendar mascarillas nasales en lugar de mascarillas faciales completas, además de capacitar a los cuidadores en el uso del equipo antes del alta hospitalaria.
¿Dormir boca arriba empeora la apnea del sueño después de una lesión medular?
Sí, dormir boca arriba es un factor independiente bien documentado que contribuye a los eventos obstructivos, y muchos pacientes con lesiones medulares duermen boca arriba por necesidad, debido a las transferencias y a la prevención de úlceras por presión. Cuando los cuidados para aliviar la presión lo permitan, la posición de lado o las cuñas pueden ayudar; pregunta a tu equipo de atención qué es seguro para ti.
¿Cómo se diagnostica la apnea del sueño en una persona con una lesión medular?
El diagnóstico comienza con cuestionarios de detección y una revisión de los síntomas, y luego pasa a pruebas objetivas. Una prueba domiciliaria de apnea del sueño puede ser adecuada para casos obstructivos simples, pero generalmente se prefiere la polisomnografía en laboratorio en personas con tetraplejia o ante cualquier sospecha de un componente central, ya que los dispositivos domiciliarios no pueden distinguir ambos tipos de forma fiable.
¿Cuáles son las alternativas a la CPAP para la apnea del sueño en personas con discapacidad?
Las opciones dependen de la gravedad y el tipo. La apnea central o la apnea obstructiva de moderada a grave aún requieren terapia con PAP o BiPAP. En casos confirmados de apnea obstructiva leve y posicional, o de ronquidos primarios, un stent nasal sin correas, la terapia posicional o las tiras nasales adhesivas pueden ser opciones razonables y sencillas para comentar con un profesional sanitario.
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