Endoscopia del sueño inducida por fármacos y cómo las clínicas de otorrinolaringología europeas localizan dónde colapsan las vías respiratorias
Cómo la endoscopia del sueño inducida por fármacos muestra exactamente dónde se colapsan las vías respiratorias y por qué el acceso varía en Europa
Tu otorrinolaringólogo quiere sedarte y grabar tus vías respiratorias. Aquí te contamos qué ocurre, qué significa la puntuación y cómo influye en tu tratamiento.
Qué es la endoscopia del sueño inducida por fármacos y por qué te la ha propuesto el otorrinolaringólogo
La endoscopia del sueño inducida por fármacos es un procedimiento breve en el que un anestesista te seda hasta inducirte un estado similar al sueño y un cirujano otorrinolaringólogo introduce una cámara fina por la nariz para observar en tiempo real cómo se colapsan las vías respiratorias. Es la única prueba de rutina que muestra dónde se cierra la garganta mientras duermes, no solo con qué frecuencia dejas de respirar.
Un estudio del sueño (polisomnografía en laboratorio o una prueba domiciliaria de apnea del sueño) proporciona el índice de apnea-hipopnea (IAH), es decir, el número de pausas respiratorias por hora. No permite saber si la obstrucción se encuentra detrás del paladar blando, en la base de la lengua o en la epiglotis. Esa diferencia determina si el siguiente paso más adecuado es una cirugía, un dispositivo bucal o uno nasal. Nuestra guía sobre qué ocurre en una primera visita a una clínica del sueño explica las pruebas que se realizan antes de esta.
Los nombres varían en Europa: slaapendoscopie en clínicas neerlandesas y belgas, Schlafendoskopie o endoscopia del sueño inducida por medicamentos en Alemania, somnoscopie o endoscopia del sueño en Francia, y nasendoscopia del sueño en algunos departamentos del Reino Unido. El documento europeo de posicionamiento de 2014 utilizó «endoscopia del sueño con sedación inducida por fármacos». Tu especialista es un otorrinolaringólogo: ENT en inglés, NKO o KNO en neerlandés, HNO en alemán y ORL en francés.
- La DISE localiza el punto del colapso. La polisomnografía solo cuenta los episodios.
- Se necesita sedación porque no pueden introducirte un endoscopio mientras estás dormido de forma natural.
- Busca «slaapendoscopie», «Schlafendoskopie» o «somnoscopie» en tus documentos.
Que te ofrezcan una endoscopia del sueño inducida por fármacos depende del país en el que vivas
El acceso a la DISE en Europa es desigual, y la geografía predice tu recorrido asistencial más que tus síntomas. Es probable que dos pacientes con puntuaciones AHI idénticas, uno en Gante y otro en Manchester, reciban tratamientos completamente distintos.
Una encuesta de 2018 publicada en European Archives of Oto-Rhino-Laryngology comparó a 117 encuestados belgas con 181 del Reino Unido: el 72,9 % de los médicos otorrinolaringólogos belgas utilizaba la DISE para los trastornos respiratorios del sueño, frente al 26,1 % en Inglaterra. Los médicos belgas valoraron su utilidad con un 4,6 sobre 5 y los británicos, con un 2,95 sobre 5.
Alemania también presenta cifras bajas. Los datos nacionales de facturación hospitalaria publicados en Somnologie en 2023 contabilizaron 2.765 procedimientos de DISE en hospitales alemanes en 2021, apenas el 2,1 % de los 60.451 ingresos por AOS de ese año. Más de la mitad (52,6 %) se realizaron en hospitales con más de 800 camas, y no se incorporó un código de procedimiento específico (OPS 1-611.01) hasta enero de 2021.
Las prácticas de notificación también difieren drásticamente. La misma encuesta de 2018 reveló que el 60,8 % de los médicos belgas utilizaba el sistema VOTE y el 12,1 % no utilizaba ninguno, mientras que el 62,2 % de los médicos del Reino Unido no utilizaba ningún sistema formal y el 29,7 % empleaba la antigua escala de graduación de Croft-Pringle. La sedación también varía: infusión controlada por objetivo (TCI) de propofol en el 43,0 % de la práctica belga, frente al 8,1 % en el Reino Unido, y propofol con midazolam en el 48,6 % de la práctica británica, frente al 13,0 % en Bélgica.
- Las clínicas belgas utilizan la DISE aproximadamente tres veces más que las clínicas inglesas.
- La DISE es poco frecuente en Alemania y se concentra en los hospitales grandes.
- La mayoría de los médicos del Reino Unido no registran ninguna clasificación formal, así que pregunta cómo documentarán la tuya.
Las tres pruebas de tratamiento en directo que nadie te cuenta
Las maniobras realizadas mientras duermes constituyen, en la práctica, tres pruebas de tratamiento, y sus resultados determinan qué dispositivo te ofrecen. La DISE intervencionista rara vez se explica a los pacientes, aunque es lo más útil que permite hacer el procedimiento.
| Maniobra durante la DISE | Qué simula | Qué sugiere un resultado positivo |
|---|---|---|
| Maniobra de elevación del mentón / avance mandibular (mordida de simulación) | Un dispositivo de avance mandibular (DAM) o terapia con aparatos bucales | La vía aérea puede responder a mantener la mandíbula inferior hacia delante |
| Giro lateral de la cabeza o el cuerpo | Terapia posicional para la apnea obstructiva del sueño posicional en decúbito supino | La obstrucción puede mejorar si evitas dormir boca arriba |
| Colocación de una cánula nasofaríngea | Una vía aérea nasofaríngea o un stent nasofaríngeo | Mantener abierta la vía nasal puede aliviar el colapso |
| Ajuste de CPAP durante la sedación (DISE-PAP) | Terapia con presión positiva en las vías respiratorias | Identifica la presión de apertura que elimina el colapso |
El ensayo con tubo nasofaríngeo es el que presenta la evidencia publicada más clara. En un estudio de DISE intervencionista con 41 pacientes con AOS, publicado en el Journal of Clinical Sleep Medicine en 2017, una cánula nasofaríngea produjo una mejoría al menos parcial del colapso en el 74 % de los pacientes con obstrucción multinivel y su resolución completa en el 35 %. En los casos de colapso palatino aislado, los episodios de apnea se resolvieron con el tubo colocado.
Esto es importante porque constituye una prueba directa, realizada en quirófano, del mecanismo que utiliza un stent intranasal blando. Back2Sleep es un stent nasal blando de silicona con certificación CE de clase I que mantiene abierta la vía respiratoria nasal durante el sueño. Está disponible sin receta para tratar los ronquidos y la apnea obstructiva del sueño de leve a moderada. Si la DISE muestra un colapso anteroposterior del velo del paladar en lugar de un colapso concéntrico completo, ese es el fenotipo al que se dirige esta categoría.
- La tracción mandibular evalúa un dispositivo intraoral, girarse de lado evalúa la terapia posicional y el tubo nasal evalúa un dispositivo nasal.
- Pregunta si se realizaron las tres pruebas y qué mostró cada una.
- Una respuesta positiva al tubo nasal indica que la vía respiratoria nasal contribuye de manera significativa.
VOTE, NOHL y cómo leer tu propio informe
VOTE es el modelo europeo estándar de registro, pero no incluye ningún componente nasal. En 2017, la Segunda Reunión Europea de Consenso sobre la DISE adoptó VOTE, aunque reconoció que no existe un consenso universal sobre la puntuación.
Resultados de la DISE explicados en lenguaje sencillo
La clasificación VOTE evalúa cuatro niveles: el velo del paladar, la orofaringe (paredes laterales de la faringe y amígdalas), la base de la lengua y la epiglotis. En cada uno se indica el grado de obstrucción (ninguna, parcial o completa) y la dirección (anteroposterior, lateral o concéntrica). «VOTE 2» por sí solo dice poco. Lo importante es qué nivel está afectado, en qué medida y en qué dirección.
| Característica | VOTE | NOHL |
|---|---|---|
| Niveles evaluados | Velo del paladar, orofaringe, base de la lengua, epiglotis | Nariz, orofaringe, hipofaringe, laringe |
| Registra la nariz | No | Sí, explícitamente |
| Origen | Adoptado como estándar europeo de registro en 2017 | Vicini, De Vito y colaboradores, Eur Arch ORL 2012 |
| Se puede usar despierto | Diseñado para la evaluación bajo sedación | Se puede usar despierto y durante la endoscopia del sueño |
| Uso habitual | La mayoría de los centros europeos, especialmente en Bélgica | Cuando se sospecha una contribución nasal |
Si la nariz es un factor importante, un informe que solo use VOTE literalmente no puede registrarlo, precisamente por eso existe la clasificación NOHL en Europa. Si sospechas que tu problema es la respiración nasal, lee sobre el colapso de la válvula nasal y la frecuencia con la que pasa desapercibido, y luego pregunta si se aplicó NOHL o se hizo una evaluación nasal además de VOTE.
La reproducibilidad de los informes de DISE también es de baja a moderada. Un estudio de 2024 publicado en Sleep & Breathing pidió a cinco examinadores cegados que evaluaran a 123 pacientes y encontró un kappa de Fleiss de 0.32-0.59 para VOTE y de 0.23-0.49 para el sistema PTLTbE; la mayor concordancia se dio en el grado de colapso del velo del paladar (kappa 0.59). Otro endoscopista podría evaluar tu video de otra manera, así que pide la grabación antes de dar tu consentimiento para una cirugía irreversible.
- Pregunta por el grado y la dirección en cada nivel, no por un único número que lo resuma todo.
- VOTE no puede registrar la obstrucción nasal. NOHL sí.
- La concordancia entre observadores es de baja a moderada (Sleep & Breathing, 2024), así que pide el video.
Qué no puede decirte la DISE y cuándo no cambia nada
La DISE cambia la decisión terapéutica en menos de la mitad de los pacientes, y pocas páginas que promueven el procedimiento lo dicen. El metaanálisis de Cureus de 2019, que incluyó a 1,247 pacientes, encontró que la DISE modificó el plan de tratamiento en el 43.69% de los casos en general (IC del 95%: 33.84-53.54): el 54.01% en adultos frente al 25.87% en niños.
En los adultos, los dispositivos de avance mandibular fueron el tratamiento que más se añadió (28.1%) y la cirugía del paladar blando, el que más se retiró (19.9%), según el mismo análisis de Cureus de 2019. Uno de los efectos más frecuentes de la DISE en la práctica es disuadir a las personas de someterse a una cirugía del paladar y orientarlas hacia un dispositivo.
La evidencia sobre los resultados también es modesta. Un estudio de 2020 publicado en el Journal of Otolaryngology - Head & Neck Surgery comparó la cirugía de la base de la lengua guiada por DISE (n=48) con la planificación mediante la maniobra de Müller con el paciente despierto (n=47): éxito del 45.8% frente al 42.6%, p=0.748, sin ventaja significativa. La DISE sí detectó colapso retrolingual grave en el 84.9% de los pacientes, frente al 35.8% con nasendoscopia de fibra óptica con el paciente despierto más la maniobra de Müller, así que permite observar mucho más.
Quedan dos salvedades. El sueño bajo sedación no es idéntico al sueño natural, principal crítica científica a la prueba, por lo que las técnicas europeas publicadas buscan una sedación ligera y titulada en lugar de anestesia profunda (Healthcare (Basel), 2019). Y un resultado ambiguo es legítimo: a veces, el video confirma el plan que ya tenías.
- La DISE cambió el plan en el 43.69% de los pacientes en general y en el 54.01% de los adultos (Cureus, 2019).
- La cirugía de la base de la lengua guiada por DISE no mostró una ventaja significativa frente a la planificación con el paciente despierto (J Otolaryngol Head Neck Surg, 2020).
- Pide el informe y el video. Son documentos tuyos.
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Preguntas frecuentes
¿Qué ocurre durante una endoscopia del sueño inducido por fármacos?
Un anestesista te seda con propofol hasta que roncas o se obstruyen tus vías respiratorias; después, un cirujano otorrinolaringólogo introduce un nasendoscopio flexible por la nariz para grabar tus vías respiratorias. El cirujano evalúa el colapso en cada nivel y realiza maniobras como levantar la barbilla o girar la cabeza. Según la técnica publicada, la observación dura entre 15 y 30 minutos (Healthcare, 2019).
¿La endoscopia del sueño inducido por fármacos es dolorosa o peligrosa?
No es doloroso. Estás sedado durante todo el procedimiento y la mayoría de los pacientes no recuerda absolutamente nada. Es normal que se produzcan breves bajadas de oxígeno, porque el procedimiento provoca deliberadamente una obstrucción mientras un anestesista te monitoriza continuamente. Los efectos posteriores habituales son una ligera irritación o congestión nasal y unas horas de somnolencia. Habla de tus riesgos particulares con el anestesista antes del procedimiento.
¿Cuánto dura una endoscopia del sueño y tendré que pasar la noche en el hospital?
En Bélgica, en la práctica de cirugía ambulatoria, pasas aproximadamente dos horas en el hospital, de las cuales solo entre cinco y diez minutos corresponden a la endoscopia propiamente dicha, tras un ayuno de seis horas. Vuelves a casa el mismo día. La práctica alemana es diferente: los datos nacionales de reclamaciones mostraron una estancia hospitalaria media de 4,3 días, porque allí la DISE se realiza principalmente con ingreso hospitalario (Somnologie, 2023).
¿Qué significa el colapso concéntrico completo y por qué me impide ponerme un implante?
El colapso concéntrico completo significa que el paladar blando se cierra simultáneamente desde todas las direcciones, en lugar de hacerlo de delante hacia atrás. Un estimulador implantado del nervio hipogloso funciona adelantando la lengua, lo que no puede volver a abrir un paladar que se colapsa de forma circunferencial. Se considera una contraindicación absoluta, aunque la evidencia original procedía de un estudio de Amberes de 2013 con solo 17 pacientes.
¿Necesito una endoscopia del sueño antes de una operación por apnea del sueño?
No siempre. Que te la ofrezcan depende mucho de tu país: el 72,9 % de los especialistas en otorrinolaringología de Bélgica utilizan la DISE, frente al 26,1 % en Inglaterra (European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2018). Es más útil antes de una cirugía irreversible. Un metaanálisis de 2019 concluyó que modificó el plan en el 54,01 % de los adultos (Cureus, 2019).
¿Puedo conducir de vuelta a casa después de una endoscopia del sueño inducida por fármacos?
No. La sedación afecta al tiempo de reacción y al juicio durante el resto del día, por lo que los protocolos europeos de cirugía ambulatoria exigen que alguien te acompañe a casa y prohíben conducir ese día. Organiza el transporte antes de acudir. Normalmente puedes comer, beber y volver al día siguiente al trabajo que no implique riesgos para la seguridad, salvo que tu clínica te indique lo contrario.
¿El sueño bajo sedación durante la DISE es realmente igual al sueño natural?
No, y esta es la principal crítica científica a la prueba. El sueño bajo sedación no es idéntico al sueño natural, por lo que las técnicas europeas publicadas recomiendan una sedación leve y cuidadosamente ajustada, con un índice biespectral de 70-50, en lugar de anestesia profunda (Healthcare, 2019). El cirujano sigue observando el colapso, pero en condiciones inducidas por fármacos.
¿Qué es una prueba domiciliaria de apnea del sueño y sustituye a una endoscopia del sueño?
Una prueba domiciliaria de apnea del sueño mide con qué frecuencia se interrumpe la respiración durante la noche y calcula el índice de apnea-hipopnea. No puede mostrar dónde se colapsan las vías respiratorias. Las dos pruebas responden a preguntas distintas: las pruebas domiciliarias y la polisomnografía diagnostican y determinan la gravedad, mientras que la DISE localiza el sitio y el patrón de obstrucción para orientar la elección del tratamiento.
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