Traiter le Ronflement dû à la congestion avec un spray nasal stéroïdien ou un dispositif mécanique pour les voies respiratoires

Ce qu’un spray nasal stéroïdien contre le ronflement change réellement

Un spray nasal stéroïdien contre le ronflement débouche efficacement le nez. Il ne réduit pas forcément le ronflement. Deux essais européens ont précisément évalué cette question. Dans un essai croisé randomisé contrôlé contre placebo mené auprès de 23 personnes qui ronflent et souffrent de rhinite au St Vincent's University Hospital de Dublin, la fluticasone intranasale a réduit l’indice d’apnées-hypopnées médian (IAH, le nombre de pauses respiratoires par heure de sommeil) de 20,0 sous placebo à 11,9 et a diminué la résistance des voies nasales, tandis que le bruit du ronflement enregistré restait inchangé (Kiely et ses collègues, Thorax, 2004). À l’université de Linköping, en Suède, trois mois de furoate de mométasone à 200 microgrammes chez 84 personnes qui ronflent n’ont entraîné aucune baisse du score moyen de ronflement, même si la somnolence diurne s’est légèrement améliorée et que les partenaires ont signalé une gêne moindre (Hultcrantz et ses collègues, Acta Otolaryngologica, 2010).

Le nez et le bruit sont deux cibles distinctes. La congestion reste une composante réelle du problème. Chez 4 916 adultes de la Wisconsin Sleep Cohort, une congestion nasale nocturne chronique sévère était associée à un rapport de cotes ajusté de 3,0 pour le ronflement habituel, atteignant 4,9 lorsqu’elle persistait lors du suivi à cinq ans (Young et ses collègues, Archives of Internal Medicine, 2001). Si la congestion saisonnière ruine votre sommeil, un corticostéroïde intranasal vaut la peine d’être essayé. Essayez-le en sachant ce qu’il traite : une muqueuse gonflée, pas des tissus vibrants.

Deux erreurs que commettent presque tous les guides sur les sprays nasaux stéroïdiens contre le ronflement

La première erreur est une mauvaise interprétation d’un essai. Page après page, une étude pédiatrique est citée comme preuve que les sprays arrêtent le ronflement. Chez 276 enfants âgés de 3 à 12 ans présentant des troubles respiratoires du sommeil, la mométasone intranasale a fait disparaître les symptômes significatifs chez 44 % contre 41 % avec une solution saline intranasale, soit une différence de risque de 4 %, avec un intervalle de confiance allant de moins 8 % à plus 16 % et une valeur de P de 0,51 (Baker et ses collègues, essai clinique randomisé MIST, JAMA Pediatrics, 2023). Il s’agit d’un résultat nul. Les troubles respiratoires du sommeil pédiatriques, auxquels l’hypertrophie des végétations adénoïdes contribue fréquemment, constituent également un problème différent du ronflement chez l’adulte.

La deuxième erreur est géographique. Presque tous les articles les mieux classés listent des produits de pharmacie américains et ne comparent jamais le médicament à un dispositif physique. Plusieurs de ces produits ne sont même pas délivrés dans les pharmacies européennes. La question médicament contre dispositif dispose de chiffres publiés des deux côtés. Personne ne les rassemble au même endroit.

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Un corticostéroïde réduit le volume des tissus enflammés. Il ne peut pas élargir un nez structurellement étroit. L’hypertrophie des cornets inférieurs, la rhinite allergique, la rhinite perannuelle, la rhinite vasomotrice non allergique et la rhinosinusite chronique avec polypes nasaux impliquent toutes un gonflement ; un spray peut donc agir. L’affaissement de la valve nasale, une déviation de la cloison nasale et un vestibule étroit sont des problèmes de forme, et aucun anti-inflammatoire ne modifie la forme. Deux tests simples permettent de les distinguer avant de vous engager pendant des semaines dans un traitement quotidien.

Les cliniques mesurent objectivement la même chose. La rhinomanométrie et la rhinométrie acoustique quantifient la résistance des voies nasales, le débit inspiratoire nasal de pointe (PNIF) mesure la force avec laquelle vous pouvez inspirer par le nez, et l’échelle NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation) évalue votre sensation d’obstruction. Ces examens indiquent à quel point le nez est étroit, pas d’où vient la vibration.

Spray contre dispositif, avec des chiffres réels des deux côtés

Toute personne qui compare un spray nasal stéroïdien contre le ronflement à un dispositif physique mérite la comparaison absente de la plupart des articles sur le sujet. Chaque chiffre ci-dessous provient d’un essai publié.

Back2Sleep se situe dans la colonne de droite. Il s’agit d’un stent intranasal souple en silicone qui maintient les voies nasales ouvertes pendant le sommeil, certifié CE comme dispositif de classe I, vendu sans ordonnance dans un kit de démarrage comprenant quatre tailles, sans électricité, sans bruit et sans tuyau. Deux limites doivent être précisées. Les chiffres concernant le stent ci-dessus proviennent d’un stent nasopharyngé en silicone comparable étudié au Japon, et non de Back2Sleep ; considérez-les donc comme des données sur la catégorie, et non comme une preuve concernant la marque. L’indication concerne le ronflement et l’apnée obstructive du sommeil légère à modérée. L’apnée obstructive sévère du sommeil relève de la PPC, et ni un spray ni un stent ne la remplace.

Effets secondaires, limites de dose et règles européennes que la plupart des guides passent sous silence

Les saignements de nez sont l’effet secondaire que l’on sous-estime. Le Résumé des caractéristiques du produit britannique concernant le spray nasal de propionate de fluticasone en vente libre classe les épistaxis parmi les effets Très fréquents, c’est-à-dire touchant plus d’un utilisateur sur dix (étiquetage approuvé par la MHRA britannique, 2024). La perforation de la cloison nasale et, en cas d’exposition prolongée à fortes doses, la suppression de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HPA) sont les mises en garde reconnues à long terme pour cette classe de médicaments. C’est pourquoi les notices fixent des limites de durée et pourquoi une utilisation nocturne toute l’année doit être discutée avec un pharmacien plutôt que décidée seul.

La conséquence en Allemagne est claire. Un traitement contre l’obstruction nocturne utilisé toute l’année sans diagnostic médical confirmé d’allergie saisonnière sort du cadre de l’exemption et nécessite une ordonnance, si bien qu’une recherche commençant par Schnarchen et verstopfte Nase nachts aboutit à un Kortison-Nasenspray que le pharmacien ne peut pas simplement délivrer. En France et dans une grande partie de l’Europe continentale, le premier interlocuteur est la pharmacie, et non le médecin généraliste ; décrivez-y donc le véritable problème : ronflement avec obstruction nasale, et non rhume des foins. Les recommandations sur lesquelles s’appuie un clinicien européen sont elles aussi européennes, principalement EPOS 2020, le document de référence européen sur la rhinosinusite et les polypes nasaux, ainsi que les recommandations NICE au Royaume-Uni.

Les rayons européens proposent une même famille de molécules sous de nombreux noms : propionate de fluticasone, furoate de fluticasone, furoate de mométasone, dipropionate de béclométasone, budésonide, acétonide de triamcinolone, ainsi qu’une association azélastine-fluticasone pour les personnes qui ont également besoin d’un antihistaminique. La molécule obtenue importe bien moins que le caractère inflammatoire ou non de votre obstruction.

Un plan de quatre semaines avec une règle d’arrêt

La plupart des gens abandonnent un spray nasal stéroïdien contre le ronflement dès la troisième nuit parce que rien ne s’est encore produit. Rien n’était censé se produire si tôt. Voici une séquence qui couvre la montée en puissance du traitement et aboutit à une décision.

1. Nuits 1 à 3. Commencez le spray en dirigeant l’embout à l’écart de la cloison, vers la paroi externe de chaque narine. N’attendez encore aucun bénéfice. Si votre test de Cottle était positif, portez plutôt un dilatateur ou un stent nasal ces nuits-là, au lieu de mal dormir en attendant.
2. Jours 4 à 7. Chez certaines personnes, le bénéfice maximal peut commencer vers le troisième ou le quatrième jour. Ajoutez un lavage nasal isotonique avant le spray si le mucus est épais. Notez chaque matin si vous vous êtes réveillé avec la bouche sèche, ce qui indique une respiration buccale nocturne.
3. Semaines 2 à 3. L’effet complet sur la muqueuse est généralement décrit après 1 à 2 semaines. Évaluez votre somnolence diurne avec l’échelle de somnolence d’Epworth (ESS) à la semaine 0 puis à la semaine 3, et interrogez séparément votre partenaire sur le bruit.
4. Semaine 4, la règle d’arrêt. L’absence d’amélioration de la respiration nasale après quatre semaines signifie que ce spray n’est pas la solution pour vous. La notice britannique indique elle aussi de ne pas poursuivre au-delà d’un mois sans avis médical.
5. Allez plus loin. Apportez les résultats à un pharmacien ou à votre médecin généraliste, puis consultez un ORL si l’obstruction est structurelle, ou faites un test d’apnée du sommeil à domicile ou une polysomnographie complète si le ronflement est bruyant, si des pauses sont observées ou si la somnolence est importante.

Le seuil à partir duquel il vaut mieux faire un test plutôt qu’essayer un autre spray est plus bas que la plupart des gens ne l’imaginent. Une polysomnographie réalisée dans la population générale à Lausanne a trouvé un IAH d’au moins 15 par heure chez 49,7 % des hommes et 23,4 % des femmes âgés de 40 à 85 ans (Heinzer et ses collègues, étude HypnoLaus, The Lancet Respiratory Medicine, 2015). Un ronflement habituel était signalé par 34,6 % de 850 hommes français âgés de 22 à 66 ans, l’obstruction nasale nocturne constituant un facteur associé indépendant (Teculescu et ses collègues, Revue des Maladies Respiratoires, 2007).

Quand le nez se débouche mais que le ronflement persiste

Cette situation est fréquente et presque personne n’en parle. Votre nez s’ouvre, mais votre partenaire vous donne toujours des coups de coude. Cela signifie que le tissu vibrant n’était jamais nasal. Un spray nasal stéroïdien contre le ronflement ne peut traiter que la moitié nasale du problème. Le voile du palais, la luette ou la base de la langue produit le bruit, et aucun traitement nasal ne fait taire les vibrations du palais. Les essais de Dublin et de Suède ont précisément mesuré cet écart entre perméabilité et volume.

Les traitements médicamenteux disposent globalement de peu de données favorables dans ce domaine. Une revue Cochrane de 30 essais portant sur 25 médicaments et 516 adultes a conclu que les données étaient insuffisantes pour recommander un traitement médicamenteux contre l’apnée obstructive du sommeil (Mason et ses collègues, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013). Chez des adultes atteints d’une forme légère, 12 semaines de fluticasone intranasale associée au montélukast n’ont entraîné aucune modification significative de l’IAH, bien que la durée totale du sommeil et la proportion de sommeil paradoxal aient augmenté (Smith et ses collègues, Journal of Clinical Sleep Medicine, 2019).

Il reste donc les solutions mécaniques. La thérapie positionnelle peut aider si votre étude du sommeil montre que la plupart des événements surviennent sur le dos. Une orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) avance la mâchoire inférieure et cible la base de la langue. Un stent ou un dilatateur nasal agit sur la valve nasale. La PPC reste le traitement de référence en cas de forme sévère, la tolérance du masque de PPC constituant généralement le principal obstacle. Notre guide des solutions pour un nez qui ne laisse pas passer l’air présente le reste par ordre d’effort.

Une raison de ne pas abandonner et d’accepter le bruit : parmi 34 727 adultes français normotendus de la cohorte CONSTANCES, un ronflement habituel au moins trois nuits par semaine était signalé par 23,6 % des participants et associé à la survenue d’une hypertension traitée, avec un rapport de risque ajusté de 1,17 (Balagny et ses collègues, Hypertension, 2024). Une association ne prouve pas un lien de causalité. Elle constitue néanmoins un argument raisonnable pour faire évaluer un ronflement persistant.

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