Comment l’apnée du sommeil non traitée peut aggraver le contrôle des crises chez les adultes épileptiques
Pourquoi parler de l’apnée du sommeil et de l’épilepsie avec votre neurologue ?
Environ un tiers des adultes épileptiques souffrent aussi d’apnée obstructive du sommeil, et pour beaucoup d’entre eux, les nuits contrarient discrètement l’action des médicaments.
Comment l’apnée du sommeil et l’épilepsie sont liées
L’apnée du sommeil et l’épilepsie coexistent chez environ un adulte sur trois. Une méta-analyse de 2017 de Lin et ses collègues, publiée dans Sleep & Breathing, a constaté une apnée obstructive du sommeil légère à sévère chez 33.4% des personnes épileptiques (IC à 95 % 20.8-46.1 %). Les personnes épileptiques étaient plus susceptibles d’en souffrir que les témoins en bonne santé (odds ratio 2.36), et les hommes plus que les femmes (odds ratio 3.00).
La respiration perturbée pendant la nuit perturbe le sommeil, alors que le contrôle des crises est fragile. Les micro-éveils et les éveils corticaux répétés fragmentent le sommeil lent NREM N3, tandis que l’hypoxémie intermittente, c’est-à-dire les baisses répétées du taux d’oxygène dans le sang, sollicite le cerveau toute la nuit. La fragmentation du sommeil est largement décrite comme abaissant le seuil épileptogène, et les décharges épileptiformes interictales, ces pointes anormales à l’EEG entre les crises, sont souvent rapportées comme plus fréquentes lorsque le sommeil est instable.
Aucune des sources citées ici ne montre que l’apnée provoque l’épilepsie. En pratique, l’apnée non traitée constitue une charge évitable pour un cerveau déjà irritable, tout comme après un AVC, où le dépistage des survivants est désormais une pratique courante.
- Environ un tiers des adultes épileptiques souffrent d’apnée obstructive du sommeil (Lin, 2017).
- Dans les données suisses de l’étude HypnoLaus, 49,7 % des hommes et 23,4 % des femmes présentaient des troubles respiratoires du sommeil modérés à sévères (Heinzer, 2015).
- L’apnée est associée à un moins bon contrôle des crises, mais il n’est pas prouvé qu’elle provoque des crises.
Ce que montrent vraiment les essais sur le traitement de l’apnée du sommeil et de l’épilepsie
La pression positive corrige efficacement les troubles respiratoires, le signal concernant les crises est bien réel, et l’unique essai randomisé était trop petit pour le démontrer.
Le seul essai randomisé contrôlé par placebo a inclus 68 adultes atteints d’épilepsie résistante aux médicaments et en a réparti 35 au hasard, dont 22 sous CPAP thérapeutique et 13 sous placebo (Malow et al., Neurology, 2008). L’indice d’apnées-hypopnées est passé de 16,1 à 3,1 événements par heure sous pression thérapeutique, contre 19,4 à 18,0 sous placebo (p<0,0001). Une réduction des crises d’au moins 50 % a été observée chez 28 % du groupe traité et 15 % du groupe placebo. Cette différence n’était pas statistiquement significative (p=0,40).
Les données observationnelles révèlent le signal le plus fort. Parmi 132 adultes épileptiques adressés pour une polysomnographie, 57,6 % souffraient d’apnée obstructive du sommeil et, parmi les patients traités par pression positive, 73,9 % ont obtenu une réduction des crises d’au moins 50 %, contre 14,3 % dans le groupe atteint d’apnée mais non traité (Pornsriniyom et al., Epilepsy & Behavior, 2014). La méta-analyse de Lin de 2017 a également montré un meilleur contrôle des crises sous CPAP qu’en l’absence de traitement (rapport des cotes : 5,26). Ces cohortes comparent les personnes qui ont suivi le traitement à celles qui ne l’ont pas fait, et les groupes diffèrent à d’autres égards que la respiration.
| Étude | Plan de l’étude | Effet sur la respiration | Effet sur les crises |
|---|---|---|---|
| Malow, Neurology, 2008 | Étude pilote randomisée contrôlée par placebo, 35 patients randomisés | IAH de 16,1 à 3,1 événements/h sous CPAP actif (p<0,0001) | 28 % contre 15 % ont obtenu une réduction de 50 %, p=0,40, non significatif |
| Vendrame, Epilepsia, 2011 | Observationnelle, répartie selon l’utilisation réelle | Pas le critère d’évaluation de l’étude | De 1,8 à 1,0 crise par mois en cas d’observance (p=0,01), aucun changement sinon |
| Pornsriniyom, Epilepsy & Behavior, 2014 | Cohorte observationnelle, 132 adultes | 83,7 % ont suivi le traitement 4 h par nuit, 5 nuits par semaine | 73,9 % contre 14,3 % ont obtenu une réduction de 50 % |
- L’essai randomisé a corrigé les troubles respiratoires, mais le bénéfice sur les crises n’a pas atteint le seuil de significativité chez 35 patients.
- Les effets observés sont plus importants, mais on ne peut exclure que les patients les plus motivés aient suivi le traitement.
- « Prometteur et mérite d’être testé » est juste. « Prouvé » ne l’est pas.
Pourquoi l’observance, et non la prescription, change le nombre de crises
L’observance distingue les études dans lesquelles les crises ont diminué de celles où rien ne s’est passé. Vendrame et ses collègues (Epilepsia, 2011) ont réparti les patients selon leur utilisation réelle, et non selon la prescription. Chez les patients observants au CPAP, les crises sont passées de 1,8 à 1,0 par mois (p=0,01). Chez les patients non observants, elles sont passées de 2,1 à 1,8, une variation non significative (p=0,36).
Les chiffres concernant l’absence de crises sont plus frappants encore. Dans cette série de 2011, 16 des 28 patients observants n’ont plus eu de crises, contre 3 des 13 patients non observants (risque relatif de 1,54, p=0,05).
La question n’est donc pas de savoir s’il faut essayer la CPAP, mais si vous pouvez la porter la majeure partie de la nuit, la plupart des nuits. Parlez du type de masque, de l’humidification, du confort lié à la pression et de la congestion nasale dès le premier rendez-vous, car ces détails déterminent si le traitement sera poursuivi après le troisième mois.
- L’amélioration des crises était liée à l’observance, et non à la prescription elle-même.
- Signalez les problèmes d’ajustement du masque et la congestion nasale dès le premier suivi, pas au sixième.
- En France, l’utilisation est télésuivie, et vos heures sont donc enregistrées automatiquement.
Comment un partenaire de lit peut distinguer une apnée d’une crise nocturne
C’est souvent grâce aux observations du partenaire de lit qu’une étude du sommeil est prescrite. Les apnées obstructives se répètent de nombreuses fois par heure, généralement entrecoupées de forts ronflements. Les crises nocturnes se manifestent différemment, et quatre éléments permettent de les distinguer.
1Chronométrez l’épisode, puis repérez s’il se répète
Notez la durée de l’épisode et s’il se répète toutes les quelques minutes pendant des heures. Des pauses cycliques entrecoupées de forts ronflements évoquent une obstruction. Un épisode isolé accompagné de mouvements stéréotypés évoque une crise.
2Filmez si vous pouvez le faire sans danger
Une vidéo prise avec un téléphone montrant le thorax, le visage et la position du corps vaut mieux que n’importe quelle description. L’épilepsie hypermotrice liée au sommeil peut ressembler à une simple agitation ; la vidéo-EEG réalisée dans une unité de surveillance de l’épilepsie permet de faire la différence.
3Notez la position et les sons
Notez la position de sommeil, si les ronflements se sont arrêtés juste avant la pause, et si l’épisode s’est terminé par une reprise haletante ou un grand bruit respiratoire. Des apnées observées associées à des suffocations nocturnes correspondent au tableau classique d’une obstruction.
4Traitez différemment les troubles respiratoires après une convulsion
Une respiration qui s’arrête ou reste superficielle après une crise tonico-clonique généralisée n’est pas du ronflement. C’est un signe plus urgent, à consigner dans le dossier de l’équipe d’épilepsie, et non dans celui de l’apnée.
- Des pauses répétées accompagnées de forts ronflements évoquent une obstruction plutôt qu’une épilepsie.
- Une courte vidéo prise avec un téléphone vaut mieux que n’importe quelle description écrite.
- Une difficulté respiratoire juste après une convulsion est une urgence, pas un problème de ronflement.
Comment les médicaments et la stimulation du nerf vague affectent les voies respiratoires
Certains traitements de l’épilepsie aggravent la respiration nocturne. Les médicaments antiépileptiques (MAE) sédatifs, notamment les benzodiazépines, et les médicaments associés à une prise de poids, comme le valproate, la gabapentine et le pérampanel, agissent sur les deux facteurs les plus importants pour les voies respiratoires supérieures : le tonus musculaire et le tour de cou.
La stimulation du nerf vague est le problème le plus spécifique. Le VNS est associé aux apnées obstructives et centrales, et les réglages en cycle rapide peuvent aggraver ce phénomène. Ainsi, l’apparition ou l’aggravation de ronflements après l’implantation doit d’abord faire l’objet d’une discussion sur les paramètres du dispositif avec votre équipe d’épileptologie, et ne conduit pas automatiquement à une orientation pour un traitement par PPC. Les réglages de stimulation peuvent souvent être ajustés.
Rien de tout cela ne justifie de modifier votre traitement vous-même. Son arrêt comporte des risques cliniques et, dans l’UE, des restrictions de conduite spécifiques.
- Les médicaments antiépileptiques sédatifs ou favorisant la prise de poids peuvent aggraver un rétrécissement déjà marqué des voies respiratoires supérieures.
- L’apparition de nouveaux ronflements après l’implantation d’un stimulateur du nerf vague (VNS) ou une modification de ses réglages doit d’abord faire l’objet d’une discussion sur le dispositif.
- Ne modifiez jamais votre traitement vous-même, car son arrêt comporte des risques cliniques et des conséquences sur le permis de conduire.
Que se passe-t-il entre le neurologue et l’étude du sommeil en Europe ?
En théorie, le parcours est court ; en pratique, il est lent. Votre neurologue ou votre médecin généraliste vous adresse à un médecin du sommeil ou à un pneumologue, qui prescrit soit une polygraphie respiratoire à domicile, un enregistrement portable nocturne du débit d’air, de l’oxygène et de l’effort respiratoire, soit une polysomnographie complète en laboratoire avec des canaux EEG.
La polysomnographie est préférable lorsque la question porte sur des crises, car seul l’examen en laboratoire enregistre l’activité cérébrale en même temps que la respiration. Un examen de l’apnée du sommeil à domicile est plus rapide et souvent suffisant pour une apnée simple, mais il ne permet pas de caractériser les crises nocturnes. Si une maladie modérée ou sévère est confirmée, la pression est réglée par un appareil automatique ou lors d’une étude de titration de la PPC.
C’est au niveau des règles nationales que se produisent les attentes. En France, le traitement de l’apnée par PPC (pression positive continue) ou par orthèse d’avancée mandibulaire nécessite un accord préalable de l’Assurance Maladie avant tout remboursement. La prise en charge se poursuit selon des paliers liés à l’utilisation télésuivie : les tranches tarifaires de la LPP prévoient au moins 112 heures par période glissante de 28 jours, soit environ quatre heures par nuit, avec une tranche réduite en dessous de 56 heures. Dans les documents français, l’indice est appelé IAH (indice d’apnées-hypopnées) ; les lecteurs allemands verront Apnoe-Hypopnoe-Index et Schlafapnoe, et les lecteurs britanniques, OSAS.
- Demandez quel examen est prévu : une polygraphie à domicile ou une polysomnographie en laboratoire.
- En France, demandez qui dépose l’accord préalable, car c’est à partir de là que le délai commence.
- Vos heures d’utilisation sont mesurées automatiquement : prévoyez donc de respecter le traitement dès la première nuit.
Et si votre étude du sommeil révèle une apnée légère
C’est le résultat le plus probable, et presque rien ne vous y prépare. Le chiffre groupé de 33,4 % englobe les cas légers à sévères, et seule une minorité dépasse le seuil d’IAH de 15, à partir duquel s’appliquent les règles européennes sur la conduite et les dispositifs de remboursement. Beaucoup de personnes qui passent un examen apprennent qu’elles ronflent ou souffrent d’apnée légère, puis ne se voient proposer aucun traitement.
Soyez clair sur la distinction. Si votre résultat indique une apnée modérée ou sévère, la PPC est le traitement dont l’efficacité est démontrée, et aucun dispositif en vente libre, y compris les dilatateurs nasaux, ne peut la remplacer. Toutes les études établissant un lien entre le traitement de l’apnée et un meilleur contrôle des crises ont utilisé la pression positive des voies respiratoires, principalement pour des cas modérés à sévères associés à une épilepsie pharmacorésistante.
Si le résultat indique de simples ronflements ou une apnée légère confirmée, les options se raréfient vite. La thérapie positionnelle, la gestion du poids, le choix du moment où l’on consomme de l’alcool et le traitement de l’obstruction nasale sont les premières mesures habituelles. Back2Sleep occupe cette place : un stent intranasal souple en silicone, certifié CE de classe I, qui maintient les voies nasales ouvertes pendant le sommeil, sans ordonnance, sans électricité, sans tubulure et avec quatre tailles dans le kit de démarrage. C’est un dispositif contre les ronflements et l’apnée légère à modérée, et non un traitement des crises ; rien ici ne laisse penser qu’il modifie le risque de SUDEP.
Quel que soit votre choix, veillez à ce que l’équipe spécialisée en épilepsie et le médecin du sommeil restent en contact, et continuez à compter les crises. La qualité du sommeil est l’un des rares leviers sur lesquels vous pouvez agir sans toucher aux médicaments, et ses effets se manifestent dans les premiers signes avant-coureurs de déclin cognitif associés à l’apnée non traitée.
- Un résultat indiquant une apnée légère n’est pas une impasse, mais ce n’est pas une raison pour éviter la PPC si l’IAH est égal ou supérieur à 15.
- Demandez votre valeur exacte d’IAH, car les seuils déterminent les contrôles liés à la conduite et le financement.
- Apportez un journal des crises à votre rendez-vous de suivi afin que tout changement soit mesuré plutôt que laissé au souvenir.
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Questions fréquentes
L’apnée du sommeil peut-elle provoquer des crises d’épilepsie ?
Aucune étude ne prouve que l’apnée du sommeil provoque l’épilepsie. Une apnée non traitée fragmente le sommeil et réduit le taux d’oxygène dans le sang, ce qui est associé à un seuil épileptogène plus bas et à des crises plus fréquentes. Une méta-analyse de 2017 publiée dans Sleep & Breathing a relevé une apnée obstructive du sommeil chez 33,4 % des adultes épileptiques : cette cooccurrence est suffisamment fréquente pour justifier un dépistage.
Le traitement de l’apnée du sommeil réduit-il la fréquence des crises ?
C’est possible. Dans le seul essai randomisé contrôlé contre placebo (Malow, Neurology, 2008), 28 % des patients sous CPAP thérapeutique, contre 15 % sous placebo, ont obtenu une réduction des crises d’au moins 50 %, une différence qui n’était pas statistiquement significative. Les données observationnelles sont plus probantes : chez les patients qui suivaient leur traitement, le nombre de crises est passé de 1,8 à 1,0 par mois, tandis qu’il n’a pas changé chez les patients qui ne le suivaient pas (Vendrame, Epilepsia, 2011).
Comment faire la différence entre une crise d’épilepsie et un épisode d’apnée du sommeil pendant la nuit ?
Les apnées obstructives sont des pauses respiratoires répétées qui surviennent de nombreuses fois par heure, généralement accompagnées de ronflements sonores et de halètements entre les épisodes. Les crises nocturnes sont des événements distincts, caractérisés par des mouvements stéréotypés, qui ne se répètent pas toute la nuit. Filmez l’épisode et notez la position de sommeil, le bruit et sa durée pour votre neurologue.
Un stimulateur du nerf vague peut-il provoquer l’apnée du sommeil ?
La stimulation du nerf vague est liée aux apnées obstructives et centrales, et les réglages à cycles rapides peuvent les aggraver. Si les ronflements ou les pauses respiratoires ont commencé dans les semaines suivant l’implantation ou une modification des réglages, parlez-en d’abord à votre équipe spécialisée en épilepsie. La solution consiste souvent à ajuster les paramètres de stimulation, plutôt qu’à demander immédiatement une ventilation en pression positive continue (CPAP).
L’apnée du sommeil augmente-t-elle le risque de SUDEP ?
Aucune étude citée ici ne montre que le traitement de l’apnée obstructive du sommeil réduit le risque de SUDEP. L’incidence de la SUDEP se situe entre 0,22 et 1,2 pour 1 000 années-patients dans l’épilepsie en général, et entre 3 et 9 dans l’épilepsie résistante aux médicaments (Epilepsy Currents, 2026). La plupart des événements surviennent après une crise convulsive nocturne ; réduire ces crises reste donc la mesure la plus évidente.
Un test d’apnée du sommeil à domicile suffit-il si je souffre d’épilepsie ?
Un test d’apnée du sommeil à domicile, ou polygraphie respiratoire, permet de confirmer une apnée obstructive du sommeil simple et est plus rapide à organiser. Il enregistre la respiration, mais pas l’activité cérébrale ; il ne peut donc pas détecter les crises nocturnes. Si les événements survenant la nuit restent inexpliqués, demandez une polysomnographie complète en laboratoire avec des canaux EEG.
Puis-je conduire dans l’UE si je souffre à la fois d’épilepsie et d’apnée du sommeil ?
Les deux affections relèvent de l’annexe III de la réglementation européenne sur la conduite, et vous devez satisfaire séparément aux règles applicables à chacune. Une OSAS modérée correspond à un indice d’apnées-hypopnées de 15 à 29, et une OSAS sévère à un indice de 30 ou plus ; dans les deux cas, une prise en charge et le respect du traitement sont requis. L’épilepsie est soumise à ses propres périodes sans crise. Vérifiez les détails auprès de l’autorité compétente en matière de permis de conduire.
Toute personne souffrant d’épilepsie résistante aux médicaments devrait-elle passer un examen du sommeil ?
Un dépistage est pertinent pour toute personne souffrant d’épilepsie résistante aux médicaments, de ronflements sonores ou d’apnées observées. Un tiers des patients dont l’épilepsie était réfractaire au traitement médical souffraient d’apnée obstructive du sommeil, avec un indice de perturbation respiratoire de 5 ou plus (Malow, Neurology, 2000). Demandez le questionnaire STOP-BANG ou le SA-SDQ plutôt que l’échelle d’Epworth, car les médicaments sédatifs peuvent masquer la somnolence diurne.
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